Trang Chính
1
Chấn thương sọ não (CTSN) 20/12/2013, 01:54
nguyenlethanhloi
Admin
Giới tính : 
Tổng số bài gửi : 522
Điểm : 1814
Được cám ơn : 602
Ngày sinh : 22/06/1993
Tham gia : 10/11/2011
Tuổi : 30
Tỉnh – Thành phố : Tiền Giang
Chấn thương sọ não (CTSN) / Đại cương
(Yduocvn.com) - Chấn thương sọ não (CTSN)
( Bùi Quang Tuyển )
1. Đại cương.
1.1. Phân loại:
Chấn thương sọ não (CTSN) là cấp cứu ngoại khoa thường gặp hàng ngày; nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông, lao động và tai nạn trong sinh hoạt.
Petit J.L. (1774) đã chia chấn thương sọ não làm 3 thể: chấn động não, đụng giập não và máu tụ nội sọ (MTNS).
Nhiều nhà nghiên cứu Hình thái học lâm sàng và Phẫu thuật thần kinh đã cố gắng đưa ra bảng phân loại CTSN một cách chi tiết hơn, đầy đủ hơn và có tính khoa học hơn nhưng trên cơ bản vẫn dựa theo phân loại kinh điển nói trên.
1.2. Cơ chế bệnh sinh chấn thương sọ não:
Có nhiều yếu tố liên quan tới cơ chế bệnh sinh của CTSN như yếu tố cơ học, yếu tố động lực học của dịch não tủy (DNT), yếu tố huyết quản, yếu tố thần kinh thể dịch và yếu tố xung động thần kinh.
+ Trước hết phải có một lực chấn thương vào đầu đủ mạnh mới có thể gây tổn thương xương sọ và não. Do vậy tác nhân cơ học được coi là yếu tố cơ bản, là yếu tố “khởi động” cho các quá trình bệnh lý ở não xảy ra.
+ Trên cơ sở tổn thương não tiên phát (giập não hoặc máu tụ) xảy ra ngay sau chấn thương sẽ dẫn tới tổn thương não thứ phát là do hậu quả của rối loạn vận mạch, rối loạn thần kinh thể dịch... dẫn tới phù não và làm cho áp lực nội sọ (ALNS) tăng cao. Hậu quả tăng ALNS dẫn tới tụt kẹt não. Tổn thương não tiên phát và thứ phát làm cho tình trạng bệnh ngày một trầm trọng hơn.
+ Người ta quan tâm tới 2 cơ chế chấn thương: đầu đứng yên và đầu chuyển động.
- Đầu đứng yên: trong trường hợp bị đánh bằng vật cứng vào đầu (bị ném đá, đập gậy...), tổn thương xương sọ và não (giập não hoặc máu tụ...) thường ở ngay dưới chỗ bị đánh và tổn thương thường không phức tạp lắm. Ngoại trừ trường hợp bị đánh vào vùng chẩm gáy BN có thể tử vong ngay sau khi bị thương.
- Đầu chuyển động: trong trường hợp bị ngã do tai nạn giao thông hoặc ngã từ trên cao xuống... tổn thương xương sọ và não thường nặng và phức tạp.
Khi ngã, đầu chuyển động tăng tốc (accéleration), khi đầu chạm xuống đường bị chặn đứng lại và giảm tốc đột ngột (déceleration) nên hộp sọ thay đổi và biến dạng tức thì dẫn tới vỡ xương sọ.
Khi tăng tốc và giảm tốc đột ngột làm cho não trong hộp sọ trượt trên các gờ xương đồng thời xoay, xoắn vặn, giằng xé gây tổn thương não nặng nề và phức tạp như giập não lớn, giập thân não, đứt rách các mạch máu...
Trong chấn thương mà đầu chuyển động hay gặp tổn thương đối bên (contre coup), ví dụ: chấn thương vùng đỉnh đầu bên trái, ngay dưới chỗ chấn thương có thể giập não nhưng vùng đỉnh bên phải có thể có máu tụ.
2. Đặc điểm tổn thương xương sọ.
Vỡ xương sọ thường kèm theo giập não, máu tụ nội sọ.... Thực tế có nhiều trường hợp tổn thương não nặng nhưng xương sọ không có tổn thương.
2.1. Vỡ xương vòm sọ:
Thường gặp vỡ rạn (còn gọi là nứt sọ) và vỡ lún xương vòm sọ.
+ Vỡ rạn xương vòm sọ: hay gặp ở trẻ em mặc dù lực chấn thương không mạnh và nhiều trường hợp vỡ rạn xương sọ nhưng không có triệu chứng thần kinh nào.
Trước một trường hợp chấn thương có vỡ rạn xương sọ, mặc dù không có triệu chứng thần kinh nào, bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo nhưng vẫn phải theo dõi sát diễn biến của tri giác và các dấu hiệu thần kinh khu trú để phát hiện sớm máu tụ nội sọ.
+ Vỡ lún xương vòm sọ:
Xương vòm sọ có thể lún xuống như quả bóng bị lõm (thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi) hoặc mảnh xương vỡ lún sâu vào trong có thể gây rách màng não và tổ chức não...
2.2. Vỡ xương nền sọ:
Nền sọ có cấu trúc không đều, chỗ thì xương đặc, chỗ thì xương xốp; nền sọ có nhiều lỗ để cho mạch máu và dây thần kinh đi qua, do vậy nền sọ yếu hơn rất nhiều so với vòm sọ. Vỡ nền sọ hay gặp và thường kèm theo giập não.
+ Vỡ nền sọ trước:
- Chảy máu lẫn dịch não tủy (DNT) ra mũi.
- Dấu hiệu “kính dâm” biểu hiện 2 hốc mắt quầng tím do máu chảy vào tổ chức lỏng lẻo sau nhãn cầu.
- Cá biệt có trường hợp máu tụ sau nhãn cầu gây lồi mắt, đau nhức trong hốc mắt, thị lực giảm... cần phát hiện sớm và phẫu thuật kịp thời.
- Có thể gặp tổn thương dây thần kinh (TK) thị giác trong ống thị do vỡ xương gây nên, biểu hiện: thị lực giảm dần, teo dây TK thị giác dẫn tới mất hoàn toàn thị lực. Cần phát hiện sớm và phẫu thuật mở rộng lỗ thị giác giải phóng chèn ép dây TK.
+ Vỡ nền sọ giữa:
- Chảy máu và DNT ra tai.
- Bầm tím phía sau và trên vành tai.
- Liệt dây TK VII ngoại vi.
+ Vỡ nền sọ sau (hố sọ sau):
- Chấn thương vùng chẩm gáy, thường là chấn thương nặng và rất nặng.
- Rối loạn nghiêm trọng chức phận hô hấp và tim mạch. Mức độ nặng có thể ngừng thở ngay sau khi bị chấn thương.
- Có thể thấy cơn duỗi cứng tứ chi.
- Mức độ nhẹ hơn, bệnh nhân đau đầu dữ dội, đầu ở tư thế bắt buộc, cổ cứng không quay được sang bên.
- Chụp sọ qui ước có thể thấy đường vỡ xương lan xuống lỗ chẩm.
3. Triệu chứng lâm sàng.
3.1. Chấn động não (commotio cerebri):
Chấn động não (CĐN) được xem là thể nhẹ của CTSN. Về hình thái học thì CĐN không có tổn thương thực thể chất não mà chỉ có biểu hiện rối loạn hoạt động chức năng của não. Do não bị rung động mạnh trong lúc chấn thương, sóng DNT đập vào thành não thất gây nên rối loạn chức năng thần kinh của hệ lưới - vỏ não và dưới vỏ, biểu hiện như sau:
+ Rối loạn tri giác (RLTG): xảy ra ngay sau chấn thương vào đầu với biểu hiện từ trạng thái choáng váng cho đến mất ý thức ngắn trong vài chục giây đến vài phút.
+ Quên ngược chiều: khi tỉnh lại, bệnh nhân quên các sự việc xảy ra trước, trong và sau khi bị tai nạn. Tùy theo mức độ chấn thương, quên ngược chiều có thể kéo dài một vài giờ, một vài ngày thậm chí hàng tuần sau chấn thương.
+ Rối loạn thần kinh thực vật (TKTV): biểu hiện đau đầu, buồn nôn và nôn. Nôn nhiều khi thay đổi tư thế như cho bệnh nhân ngồi dậy, hoặc chuyển bệnh nhân từ cáng sang giường. Sắc mặt tái nhợt, vã mồ hôi, mạch nhanh...
Những triệu chứng đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, hồi hộp đánh trống ngực, ngủ hay mê sảng, giật mình, mặt có lúc tái nhợt, nhức 2 hốc mắt... thường xuất hiện và kéo dài vài ngày tới một vài tuần.
+ Dấu hiệu thần kinh khu trú (TKKT) không có.
+ Sau 12 - 24 giờ, nếu chọc ống sống thắt lưng thấy màu sắc DNT bình thường, áp lực DNT bình thường hoặc hơi tăng nhẹ.
3.2. Giập não (contusio cerebri):
Về phương diện giải phẫu thì giập não là vùng não bị tổn thương bầm giập nhưng màng mềm (pia) ở bề mặt não còn nguyên vẹn. Vùng não giập có thể ở nông ngay bề mặt của não (giập chất xám của vỏ não) nhưng cũng có thể giập sâu xuống chất trắng của não và thậm chí giập sâu tới thân não.
3.2.1. Rối loạn tri giác (RLTG):
Bệnh nhân mê ngay sau chấn thương vào đầu. Sự phục hồi tri giác phụ thuộc vào mức độ của giập não.
+ Nếu giập não mức độ nhẹ và vừa (giập nông ở vỏ não): bệnh nhân bất tỉnh 5 - 10 phút rồi tỉnh lại, có thể tiếp xúc được nhưng chậm. Bệnh nhân kích thích, dãy dụa, buồn nôn và nôn. Tri giác tốt dần lên sau vài ngày đến 1 - 2 tuần điều trị.
+ Nếu giập não mức độ nặng (giập sâu tới chất trắng của não): RLTG biểu hiện qua các giai đoạn sau: bệnh nhân mê ngay sau chấn thương kéo dài 10 - 20 phút sau tỉnh lại trong trạng thái dãy dụa. Sau vài giờ, do phù não tăng lên, tri giác bệnh nhân có xu hướng xấu đi. Nếu điều trị tích cực thì một số trường hợp qua được giai đoạn nguy kịch, tri giác tốt dần lên và hồi phục sau 3 - 4 tuần điều trị. Một số khác nặng hơn, hôn mê sâu kéo dài và tử vong. Nếu giập thân não, hôn mê sâu ngay từ đầu sau chấn thương và kéo dài cho tới khi tử vong.
3.2.2. Rối loạn thần kinh thực vật (TKTV):
Biểu hiện rối loạn hô hấp, tim mạch và thân nhiệt:
+ Mức độ giập não nhẹ: rối loạn TKTV không nặng lắm. Mạch nhanh vừa phải (95 - 100 lần/phút), huyết áp động mạch (HAĐM) tăng nhẹ do phù não; bệnh nhân tự thở với tần số 25 - 30 lần/phút, có thể chưa có ùn tắc hô hấp ngoại vi.
+ Mức độ giập não nặng: biểu hiện rối loạn TKTV nghiêm trọng, thở chậm, và ngừng thở; mạch chậm 60 - 50 lần/phút ngay sau chấn thương, HAĐM tăng cao do ảnh hưởng thân não; nhiệt độ 390C - 400C, vã mồ hôi, rung cơ, có những cơn duỗi cứng mất não, áp lực nội sọ (ALNS) tăng cao do phù não và sau đó não mất bù, mạch nhanh, nhỏ, yếu, HAĐM tụt thấp, tiên lượng cực kỳ nặng.
3.2.3. Dấu hiệu thần kinh khu trú:
+ Giãn đồng tử cùng bên với ổ giập não.
+ Bại yếu 1/2 người đối bên với ổ giập não.
+ Dấu hiệu Babinski (+) một bên.
+ Tổn thương dây thần kinh VII trung ương; tổn thương dây thần kinh số III và VI với biểu hiện lác ngoài hoặc lác trong.
+ Cơn co giật động kinh cục bộ (cơn Bravais-Jackson) biểu hiện co giật 1/2 người hoặc chỉ co giật cơ mặt một bên.
Một số dấu hiệu TKKT khác chỉ phát hiện được khi bệnh nhân đã hồi phục sức khỏe, tỉnh táo tiếp xúc được như rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị lực, thính lực và rối loạn ngửi.
Trong thực tế có những trường hợp chấn thương sọ não mở, não nát chảy ra ngoài nhưng không phát hiện dấu hiệu TKKT như nói ở trên. Trường hợp giập não nền sọ, giập não ở vùng đảm nhận ít chức năng, khi khám khó phát hiện dấu hiệu TKKT. Trái laị có những trường hợp liệt rất đồng đều 1/2 người nhưng trên phim chụp CLVT không thấy hình ảnh giập não hoặc máu tụ nội sọ.
3.2.4. Tăng áp lực nội sọ (ALNS):
Tổ chức não bị bầm giập dẫn đến rối loạn tính thấm của thành mạch, rối loạn vận chuyển nước trong và ngoài tế bào làm cho tế bào não bị ứ nước và phù não. Phù não là tình trạng tích tụ nước quá nhiều cả trong và ngoài tế bào não. Phù não dẫn tới tăng ALNS với biểu hiện đau đầu, buồn nôn và nôn, ứ phù đĩa thị, cổ cứng, kích thích tâm thần vận động. Nếu phù não mức độ nhẹ, ALNS sẽ giảm dần và tình trạng chung của bệnh nhân sẽ tốt dần lên. Nếu ALNS tăng cao và kéo dài sẽ gây nhiều biến chứng như tụt kẹt não đe doạ tử vong.
3.3. Máu tụ nội sọ trên lều:
Căn cứ vào lều tiểu não người ta chia ra: máu tụ trên lều (tức là máu tụ khu trú ở bán cầu đại não) và máu tụ dưới lều (tức là máu tụ ở hố sọ sau).
Máu tụ trên lều gồm máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong não và máu tụ trong não thất.
3.3.1. Máu tụ ngoài màng cứng (NMC):
1 2 3 4
Máu tụ NMC là bọc máu tụ nằm giữa xương sọ và màng não cứng. Nguồn chảy máu hay gặp là đứt rách động mạch màng não giữa; rách tĩnh mạch màng não cứng hoặc xoang tĩnh mạch dọc trên và từ tĩnh mạch ở xoang xương (do vỡ xương).
Triệu chứng lâm sàng máu tụ NMC:
+ Rối loạn tri giác:
Rối loạn tri giác đối với máu tụ NMC là “khoảng tỉnh” (lucid interval). Khoảng tỉnh được biểu hiện như sau: bệnh nhân bị mê ngay sau chấn thương vào đầu (do ngã hoặc bị đánh), sau một vài phút bệnh nhân tỉnh lại hoàn toàn, tiếp xúc tốt, đi lại sinh hoạt bình thường; nhưng một vài giờ sau thì tri giác bệnh nhân xấu dần, tiếp xúc rất chậm, đái ỉa không tự chủ và mê lại. Thời gian tỉnh giữa 2 lần mê: Mê-Tỉnh-Mê được gọi là khoảng tỉnh.
Khoảng tỉnh dài hay ngắn là tùy thuộc vào nguồn chảy máu. Nếu đứt rách động mạch màng não giữa, khối máu tụ hình thành nhanh và gây đè ép não thì khoảng tỉnh thường ngắn chỉ một vài giờ, thậm chí khoảng tỉnh rất ngắn chỉ 40-50 phút. Khoảng tỉnh càng ngắn tiên lượng càng nặng vì chưa kịp mổ đã tử vong. Nếu chảy máu từ xương sọ, khối máu tụ hình thành chậm có khi một vài ngày sau mới gây đè ép não và mê lại.
Theo dõi một trường hợp CTSN nếu thấy tri giác ngày một xấu đi, điểm số Glasgow giảm dần thì cần phải nghĩ đến khả năng do MTNS.
+ Dấu hiệu TKKT:
- Giãn đồng tử cùng bên với ổ máu tụ. Giãn đồng tử có đặc trưng là giãn từ từ.
- Bại liệt 1/2 người đối bên với ổ máu tụ có xu hướng ngày một tăng dần. Dấu hiệu Babinski có thể (+).
- Tổn thương dây thần kinh VII trung ương.
+ Thay đổi mạch và huyết áp:
Ý nghĩa đặc trưng trong MTNS nói chung và máu tụ NMC nói riêng là mạch có xu hướng ngày một chậm dần từ 80 - 90 lần/phút xuống còn 60 hoặc 50 lần/phút. HAĐM lại có xu hướng ngày một tăng cao dần. Nếu khối máu tụ ngày một tăng lên mà không được lấy bỏ, ALNS ngày một tăng cao sẽ gây tụt kẹt não; khi não mất bù thì mạch sẽ nhanh nhỏ, yếu và HAĐM tụt dần, tiên lượng cực kỳ nặng.
3.3.2. Máu tụ dưới màng cứng cấp tính (DMC):
Máu tụ DMC là bọc máu tụ nằm giữa màng não cứng và bề mặt của não. Nguồn chảy máu thường từ tĩnh mạch cuốn não. Người ta chia máu tụ DMC ra làm 3 thể: cấp tính (trong 3 ngày đầu sau khi bị chấn thương), bán cấp tính (từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14) và mãn tính (từ ngày thứ 15 trở đi).
Máu tụ DMC cấp tính gặp nhiều hơn máu tụ NMC. Theo Lichterman L.B. trong số 176 trường hợp MTNS thì máu tụ NMC gặp 21,6%, máu tụ DMC là 43,2%, gấp 2 lần máu tụ NMC. So với các trường hợp CTSN thì máu tụ DMC gặp 0,4 - 2% (Irger, 1972). Thể tích khối máu tụ từ 80 - 150 ml. Triệu chứng máu tụ DMC biểu hiện như sau:
+ Rối loạn tri giác:
Phần lớn máu tụ DMC thường kèm theo giập não, do vậy RLTG phụ thuộc vào mức độ giập não.
- “Khoảng tỉnh” điển hình gặp ít hơn so với máu tụ NMC, chỉ gặp trong trường hợp máu tụ DMC đơn thuần, tức là không kèm theo giập não hoặc giập não mức độ nhẹ.
- “Khoảng tỉnh” không điển hình gặp trong trường hợp máu tụ kèm theo giập não, biểu hiện: bệnh nhân mê ngay sau chấn thương (Glasgow: 3 - 4 điểm), sau đó tỉnh lại, tiếp xúc được nhưng khó khăn, kích thích vật vã (Glasgow: 7 - 8 điểm). Vài giờ sau tri giác bệnh nhân xấu dần đi và mê lại.
- Trường hợp máu tụ DMC kèm theo có giập não lớn, giập thân não: bệnh nhân mê sâu ngay từ sau khi bị chấn thương (không có khoảng tỉnh) kéo dài cho tới khi tử vong hoặc nếu sống sẽ để lại di chứng nặng nề.
+ Dấu hiệu TKKT: tương tự như máu tụ NMC, giãn đồng tử ngày một tăng dần cùng bên với ổ máu tụ; bại yếu 1/2 người đối bên với ổ máu tụ ngày một tăng lên.
+ Triệu chứng não chung: đau đầu dữ dội, nôn, kích thích tâm thần, vã mồ hôi, sắc mặt tái nhợt...
+ Rối loạn TKTV: thở nhanh nông 35 - 40 lần/phút; rối loạn hô hấp ngoại vi, thở khò khè do ùn tắc đường hô hấp trên; mạch chậm dần và huyết áp tăng cao dần.
3.3.3. Máu tụ DMC mạn tính:
Là khối máu tụ nằm DMC được phát hiện ở ngày thứ 15 trở đi được gọi là máu tụ DMC mạn tính. Trong thời gian này khối máu tụ không còn đông chắc nữa mà đã dịch hóa biến thành ổ máu đen loãng hoàn toàn.
Căn nguyên máu tụ DMC mạn tính thường do chấn thương, nhưng một số trường hợp không xác định được có bị chấn thương hay không và vì thế người ta nghĩ tới khả năng do tai biến mạch máu não. Lâm sàng máu tụ DMC mạn tính biểu hiện như sau:
+ Chấn thương sọ não thường nhẹ, có khi bệnh nhân không tới khám hoặc đến khám với chẩn đoán là chấn động não, không nằm viện.
+ Sau 3 tuần hoặc lâu hơn, bệnh nhân xuất hiện đau đầu tăng lên, buồn nôn và nôn. Có biểu hiện thay đổi tâm thần như trầm cảm, lẫn, hay quên; có thể thấy bại nhẹ 1/2 người; BN hay đánh rơi đồ vật hoặc có cơn động kinh...
+ Chẩn đoán lâm sàng máu tụ DMC mạn tính thường khó và chỉ được chẩn đoán sau khi chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp động mạch não.
3.3.4. Máu tụ trong não:
Bohne (1889) là người mô tả đầu tiên máu tụ trong não, sau này đến các công trình của Courville và Blomguist (1940), Samiy (1962), Ixacov (1965). Trên ảnh cắt lớp vi tính nhận thấy thể tích khối máu tụ dao động từ 5 - 100 ml; do vậy chẩn đoán lâm sàng máu tụ trong não có nhiều khó khăn và nhiều trường hợp không được chẩn đoán xác định. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cho biết chắc chắn vị trí, kích thước ổ máu tụ.
Tuy nhiên những triệu chứng lâm sàng sau đây có thể giúp người ta nghĩ tới máu tụ trong não:
+ “Khoảng tỉnh”: khoảng tỉnh đối với máu tụ trong não ít gặp hơn và có đặc điểm khác với máu tụ NMC và DMC là khoảng tỉnh xảy ra đột ngột như kiểu đột quị (apoplexia), tức là bệnh nhân đang tỉnh táo, tự dưng tri giác xấu đi rất nhanh và hôn mê. Những trường hợp diễn biến tri giác như nói trên cần nghĩ tới máu tụ trong não.
+ Tri giác không tốt lên mặc dù được điều trị tích cực thì cần nghĩ tới máu tụ trong não.
+ Liệt rất đồng đều 1/2 người đối bên với ổ máu tụ, khả năng ổ máu tụ ở bao trong.
+ Đau đầu dai dẳng ở phía có ổ máu tụ với biểu hiện thay đổi tâm thần, trầm cảm, ngại tiếp xúc.
+ Ứ phù đĩa thị và nhìn đôi; nôn và buồn nôn.
3.3.5. Máu tụ trong não thất:
Người ta chia ra 2 loại: máu tụ trong não thất tiên phát và máu tụ trong não thất thứ phát. Máu tụ trong não thất tiên phát là do tổn thương đám rối màng mạch gây nên máu tụ ở 1 hoặc 2 não thất bên. Máu tụ trong não thất thứ phát là bọc máu tụ nằm trong chất não ở sát thành não thất bên và chọc thủng thành não thất tạo nên ổ máu tụ cả trong chất não và trong não thất bên
Tiên lượng máu tụ trong não thất (tiên phát hoặc thứ phát) là rất nặng, tỉ lệ tử vong cao, có nguy cơ gây tắc đường dẫn dịch não tủy và gây tràn dịch não.
Chụp CLVT cho chẩn đoán chắc chắn máu tụ trong não thất. Tuy nhiên một số những triệu chứng sau đây cần nghĩ tới máu tụ trong não thất:
+ Mê sâu ngay từ đầu sau chấn thương.
+ Lúc đầu giảm trương lực cơ nhưng sau đó tăng trương lực cơ tứ chi, biểu hiện cơn co cứng, rung cơ.
+ Rối loạn TKTV: nhiệt độ có thể tăng cao 39oC - 40oC; mạch chậm 70 - 60 lần/phút; HAĐM tăng cao có thể trên 200 mmHg.
+ Tăng ALNS, kích thích vật vã, nôn nhiều.
+ Sắc mặt tái nhợt, có lúc ửng đỏ, vã mồ hôi.
3.4. Máu tụ dưới lều:
Là bọc máu tụ nằm ở hố sọ sau, có thể gặp máu tụ NMC, DMC và máu tụ trong bán cầu tiểu não.
Máu tụ hố sọ sau gặp ít hơn rất nhiều so với máu tụ trên lều. Theo số liệu của Fisher (1958) trong số 135.000 trường hợp CTSN chỉ có 14 trường hợp máu tụ hố sọ sau (chiếm 0,01%). So với MTNS nói chung thì máu tụ hố sọ sau chiếm khoảng 2,3%.
Hố sọ sau chứa hành não, cầu não và tiểu não nên rất chật chội vì thế khối máu tụ nhỏ chỉ 15 - 30 ml cũng đe doạ tử vong.
Một số dấu hiệu sau đây cần nghĩ tới máu tụ hố sọ sau:
+ Có chấn thương trực tiếp vào vùng chẩm-gáy.
+ Đau đầu dữ dội vùng chẩm, nôn, ứ phù đĩa thị, cổ cứng không dám quay đầu sang bên vì đau.
+ Giảm trương lực hoặc co cứng tứ chi; rung giật nhãn cầu tự phát, run tay, chóng mặt, buồn nôn và nôn.
+ Rối loạn hô hấp và tim mạch: thở nhanh nông; mạch nhanh nhỏ, huyết áp thấp.
+ Chụp phim sọ có đường vỡ xương lan xuống lỗ chẩm.
Chẩn đoán chắc chắn máu tụ hố sọ sau là nhờ chụp CLVT.
4. Các biến chứng của chấn thương sọ não.
4.1. Phù não:
Giập não là nguyên nhân chính dẫn tới phù não. Giập não càng lớn, phù não càng nặng. Phù não sẽ dẫn tới tăng ALNS, biểu hiện đau đầu, buồn nôn và nôn; ứ phù đĩa thị; kích thích tâm thần; mạch chậm, huyết áp tăng cao; thở nhanh nông; rối loạn hô hấp và tim mạch trầm trọng. Tăng ALNS rầm rộ sẽ dẫn tới nguy cơ tụt kẹt não: đẩy thùy thái dương vào khe Bichat; đẩy thùy nhộng tiểu não vào lỗ chẩm và gây rối loạn hô hấp và tim mạch nghiêm trọng do chèn ép hành tủy.
4.2. Chảy máu dưới nhện (CMDN):
Trong chấn thương, CMDN thường do giập não, nhưng cũng hay gặp do tăng tính thấm thành mạch, hồng cầu xuyên thấm vào DNT, biểu hiện:
+ Đau đầu, buồn nôn và nôn.
+ Kích thích tâm thần, dãy dụa, kêu la, vùng dậy chạy khỏi giường; sợ ánh sáng, mắt luôn nhắm, nhức trong hốc mắt.
+ Cứng gáy (+++), Kernig (+) xuất hiện sau 24 giờ.
+ Dấu hiệu TKKT không có hoặc không phát hiện được.
+ Chọc ống sống thắt lưng (OSTL) thấy DNT màu đỏ máu hoặc phớt hồng.
Điều trị: bất động, an thần; thuốc chống co mạch (nimotop); chống phù não... nên chọc OSTL 2 - 3 lần/tuần cho tới khi DNT trong vắt như bình thường.
4.3. Xẹp não:
Xẹp não chủ yếu do mất DNT trong các trường hợp vỡ nền sọ. Xẹp não còn có thể do rối loạn quá trình sản sinh DNT, chúng được sinh ra ít là do ức chế đám rối màng mạch.
Triệu chứng lâm sàng: giống như tăng ALNS, đau đầu buồn nôn và nôn; kích thích tâm thần, dãy dụa; soi đáy mắt không có ứ phù đĩa thị và chọc OSTL áp lực DNT thấp hơn bình thường.
Điều trị: bất động; không truyền dịch chống phù não và không dùng thuốc lợi niệu thẩm thấu. Nên nằm đầu thấp, thuốc an thần, thuốc giảm đau, truyền dịch đẳng trương như glucose 5%, ringer lactat...
4.4. Tụ nước dưới màng cứng:
Là tình trạng ứ đọng DNT nằm giữa màng não cứng và màng nhện. Tụ nước DMC cũng gây đè ép não như máu tụ DMC, nhưng không có triệu chứng đặc trưng nên chẩn đoán lâm sàng thường khó khăn. Chụp CLVT cho thấy khoang dưới nhện vùng tụ nước giãn rộng, biểu hiện: khoảng cách giữa bề mặt của não với mặt trong xương sọ giãn rộng ra, đó là vùng thuần nhất có tỷ trọng giống như tỷ trọng của DNT (4 - 14 HU).
Điều trị: phẫu thuật mở thông khoang tụ nước với khoang dưới nhện của não.
4.5. Tràn dịch não (hydrocephalus):
Tràn dịch não cấp tính do chấn thương thường do máu tụ hoặc giập não gây chèn ép và làm tắc cống Sylvius. Biểu hiện lâm sàng: tăng ALNS, đau đầu dữ dội, buồn nôn và nôn; ứ phù đĩa thị 2 bên; mạch chậm và huyết áp tăng cao. Chụp CLVT thấy 2 não thất bên giãn to.
Điều trị: điều trị nội khoa không khỏi phải can thiệp phẫu thuật dẫn DNT từ não thất bên xuống ổ bụng.
4.6. Tràn khí não:
Là do vỡ xoang trán hoặc vỡ nền sọ. Khí từ các xoang (xoang trán, xoang chũm...) hoặc khí từ ngoài vào trong não qua đường vỡ xương sẽ gây đè ép não và có nguy cơ gây viêm màng não. Lâm sàng không có triệu chứng đặc trưng, bệnh nhân chỉ đau đầu, buồn nôn và nôn, cứng gáy, kích thích tâm thần, vật vã, dãy dụa...
Chụp sọ qui ước đặc biệt là chụp CLVT sẽ thấy khí rải rác trong khoang dưới nhện hoặc tụ trong não thất như một bọc khí lớn gây đè ép não.
Điều trị: bất động; nằm đầu cao, cho thuốc an thần, kháng sinh. Nếu chảy DNT do vỡ nền sọ thì cần nhét gạc (mèche) để ngăn chặn và không cho khí tiếp tục vào trong não.
4.7. Rò dịch não tủy:
Chảy DNT kéo dài qua đường vỡ xương ở nền sọ có nguy cơ gây viêm màng não, áp xe não. Lâm sàng: biểu hiện đau đầu, sốt cao, cứng gáy, nôn và buồn nôn; rối loạn tâm thần, chảy DNT ra mũi hoặc tai.
Điều trị: bất động nằm đầu cao; kháng sinh. Nếu điều trị bảo tồn không kết quả thì cần phải can thiệp phẫu thuật khâu bít đường rò.
4.8. Rò động mạch cảnh trong với xoang hang:
Vỡ nền sọ trước làm gãy xương cánh bướm nhỏ gây rách động mạch cảnh trong (ĐMCT) nằm trong xoang hang. Máu từ ĐMCT qua lỗ rách chảy vào xoang tĩnh mạch hang gây rò động mạch cảnh trong-xoang hang (ĐMCT-XH). Lỗ rách có thể 1 - 2 mm. Triệu chứng lâm sàng như sau:
+ Có tiếng động theo mạch đập như tiếng “cối xay lúa” ù ù ở trong đầu. Tiếng ù ù thường xuất hiện sau chấn thương một vài ngày và tiếng thổi ngày một to dần làm cho bệnh nhân hết sức khó chịu.
+ Mắt lồi: tiếng ù ù xuất hiện một vài ngày thì bệnh nhân thấy một bên mắt ngày một lồi to ra, thị lực giảm. Lỗ rò càng lớn, lồi mắt xuất hiện càng nhanh.
+ Tiếng thổi liên tục và rung miu: khi khám đặt tay và ống nghe lên nhãn cầu sẽ thấy rung miu và nghe thấy tiếng thổi liên tục lan ra xương thái dương. Nếu đè mạnh ngón tay lên động mạch cảnh gốc thì tiếng thổi liên tục và rung miu sẽ mất và mắt lồi sẽ nhỏ lại.
Chụp động mạch não sẽ xác định được lỗ rò.
Điều trị: phẫu thuật làm tắc lỗ rò (phương pháp Brooke) hoặc thắt buộc động mạch cảnh trong.
5. Chẩn đoán cận lâm sàng.
5.1. Chụp sọ qui ước:
Chụp 2 phim thẳng và nghiêng để tìm đường vỡ xương. Nếu có đường vỡ rạn xương thái dương thì rất có khả năng tổn thương động mạch màng não giữa; bệnh nhân cần phải được theo dõi tiến triển của tri giác để phát hiện sớm máu tụ nội sọ.
5.2. Chụp động mạch não:
Trước khi có máy chụp CLVT ra đời thì chụp động mạch não (ĐMN) cho biết vị trí ổ máu tụ. Trên phim thẳng và nghiêng, căn cứ vào sự thay đổi và dịch chuyển động mạch não trước và não giữa người ta có thể xác định được vị trí ổ máu tụ (hình 1).
5.3. Chụp cắt lớp vi tính:
Chụp CLVT là phương pháp chẩn đoán hiện đại, cho biết đầy đủ các tổn thương ở xương sọ và não, đồng thời giúp các nhà lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh.
+ Máu tụ NMC: trên ảnh CLVT có đặc trưng là hình thấu kính 2 mặt lồi (biconvex) với tỷ trọng cao (trên 70 - 80 HU), đẩy đường giữa sang bên và đè ép làm thay đổi hình dáng não thất.
+ Máu tụ DMC cấp tính: trên ảnh CLVT ổ máu tụ DMC có đặc trưng là hình liềm với tỷ trọng trên 75 HU. Máu tụ DMC thường kèm theo giập não nên ngay dưới ổ máu tụ là vùng giảm tỷ trọng (do phù não) so với mô não lành, biểu hiện trên ảnh CLVT là hình tối.
+ Máu tụ DMC mạn tính: đó là ổ máu tụ đã dịch hoá có mật độ thuần nhất (homogens) và giảm tỷ trọng hoặc đồng tỷ trọng so với mô não lành. Hình ảnh gián tiếp của máu tụ DMC mạn tính trên ảnh CLVT là đẩy đường giữa và làm thay đổi hình dáng não thất bên.
+ Hình ảnh giập não: trên ảnh CLVT ổ giập não chính là vùng giảm tỷ trọng so với mô não lành đồng thời có choán chỗ do phù não nên đẩy đường giữa sang bên, làm thay đổi hình dáng não thất (não thất bị thu nhỏ hoặc bị mất không nhìn thấy).
Nếu ổ giập não kèm chảy máu thì trên ảnh CLVT sẽ thấy những ổ nhỏ tăng tỷ trọng, đó là những ổ máu tụ to nhỏ khác nhau trên nền của vùng não phù và giảm tỷ trọng.
6. Điều trị.
6.1. Điều trị bảo tồn:
Chỉ định: chấn động não; giập não; chảy máu dưới nhện.
Điều trị đảm bảo những nguyên tắc sau:
+ Bất động 5 - 7 ngày hoặc lâu hơn. Khi nào bệnh nhân đỡ đau đầu, hết chóng mặt và buồn nôn thì cho ngồi và tập đi lại.
+ Giải quyết rối loạn hô hấp: thở oxy; hút đờm rãi nếu có biểu hiện ùn tắc, thở khò khè. Nên mở khí quản sớm trong trường hợp giập não nặng.
+ An thần: cho thuốc an thần khi bệnh nhân dãy dụa, la hét, kích thích tâm thần: seduxen 10 mg ´ 1 ống/tiêm bắp thịt hoặc cho đông miên gồm các thuốc sau: promedon 0,02 (1 ống) + amynazin 0,025 (1 ống) + pipolphen 0,05 (1 ống). Trộn lẫn, tiêm tĩnh mạch 2ml mỗi khi bệnh nhân dãy dụa. Cần chú ý chỉ cho an thần khi xác định chắc chắn không có MTNS.
+ Chống phù não:
- Chấn động não, chảy máu dưới nhện và giập não mức độ nhẹ:
Magné sulfat 25% ´ 5 - 10 ml/tiêm bắp thịt sâu (không nên tiêm tĩnh mạch); atropin 1/2 mg ´ 1ống/tiêm dưới da hoặc bắp thịt; lasix 20 mg ´ 1ống/tiêm bắp thịt.
- Giập não nặng:
Mannitol 15% ´ 150ml/truyền tĩnh mạch nhanh; lasix 20 mg ´ 2 - 3 ống/tiêm bắp; truyền dextran, những chất thay thế máu.... Không nên truyền glucose 20 - 30% vì dễ gây toan hóa não.
Các thuốc hạ thân nhiệt khi bệnh nhân sốt cao; các thuốc làm bền vững thành mạch, chống co thắt mạch máu và phục hồi chức phận thần kinh (nimotop; cerebrolysin; lucidrin; duxil; nootropyl..). Nuôi dưỡng bệnh nhân qua ống thông dạ dày khi bệnh nhân hôn mê kéo dài; chống toan máu (bicacbonat natri); các kháng sinh chống bội nhiễm...
6.2. Phẫu thuật:
Chỉ định: vỡ lún xương sọ; chấn thương sọ não mở và máu tụ nội sọ.
6.2.1. Vỡ lún xương sọ:
Lún xương sọ nếu không được mổ nâng xương lún hoặc không được lấy bỏ sẽ để lại di chứng về sau như đau đầu, động kinh, rối loạn tâm thần...
Kỹ thuật nâng xương lún: đặt 1 lỗ khoan xương cạnh bờ xương lún, sau đó dùng bẩy xương luồn dưới mảnh xương lún và bẩy xương lún lên.
Ở trẻ còn bú và trẻ em thì người ta có thể nâng xương lún về vị trí cũ tương đối dễ dàng. Nhưng ở ngưới lớn nhiều khi rất khó, người ta phải gặm xung quanh bờ xương lún rồi dùng bẩy để nâng xương lún. Trong trường hợp khó khăn phải nhấc bỏ các mảnh xương lún.
6.2.2. Chấn thương sọ não mở:
Là chấn thương gây rách da đầu, vỡ xương sọ, rách màng não cứng và gây tổn thương chất não; DNT và não nát có thể chảy ra ngoài.
Chấn thương sọ não mở cần được phẫu thuật càng sớm càng tốt để tránh nguy cơ nhiễm trùng não màng não...
Kỹ thuật: cắt lọc tiết kiệm phần mềm da đầu bị giập nát, lấy bỏ các dị vật bao gồm các mảnh xương lún, tóc, dị vật khác như đất đá... Mở màng cứng theo chiều màng cứng bị rách. Bơm rửa để não nát chảy ra ngoài. Dùng ngón tay kiểm tra nếu còn dị vật thì lấy bỏ, sau đó khâu kín màng não cứng. Nếu vết thương bẩn, bệnh nhân đến muộn và sau khi lấy hết dị vật nhưng não phù căng thì không được khâu kín màng cứng.
6.2.3. Phẫu thuật lấy bỏ máu tụ nội sọ:
* Kỹ thuật mở xương: có 2 phương pháp mở xương để vào lấy bỏ ổ máu tụ:
+ Mở nắp hộp sọ (volet): chỉ định khi tình trạng bệnh nhân còn tốt, cho phép có thể kéo dài thời gian mổ. Sau khi lấy hết máu tụ, nắp hộp sọ sẽ được đậy lại (hình 2).
Nếu não phù căng, không nên đậy lại nắp xương; mảnh xương sẽ được dấu dưới da bụng, khoảng 6 - 8 tháng sau sẽ mổ lại và lấy mảnh xương này để che đậy lại ổ khuyết sọ.
+ Mở xương sọ bằng một lỗ khoan rồi gặm bỏ xương sọ:
- Chỉ định: khi BN trong tình trạng nặng cần cấp cứu nhanh, không cho phép kéo dài cuộc mổ.
- Kỹ thuật: khoan một lỗ xương rồi sau đó gặm rộng ra xung quanh sao cho đường kính chỗ mở xương đủ rộng (d = 4 - 5 cm) để lấy bỏ máu tụ và cầm máu. Sau 6 - 8 tháng, khi tình trạng sức khỏe của BN cho phép thì tiến hành mổ để che đậy lại ổ khuyết sọ bằng xương mào chậu tự thân hoặc bằng chính bản ngoài xương sọ.
* Kỹ thuật lấy máu tụ:
+ Máu tụ NMC: dùng thìa (curet) gạt nhẹ nhàng lớp máu tụ rồi hút bỏ. Tìm nguồn chảy máu đốt điện cầm máu. Sau khi lấy hết máu tụ nên khâu treo màng não cứng vào cốt mạc xương sọ hoặc cân Galia để tránh bị tụ máu lại.
+ Máu tụ DMC: mở màng não cứng hình chữ thập; dùng bóng nước bơm để đẩy máu tụ ra ngoài hoặc dùng ống hút và hút bỏ máu tụ. Đốt điện cầm máu.
Nếu sau khi lấy hết máu tụ mà não không phù có thể khâu kín màng cứng; nếu não phù căng thì không nên khâu kín màng não cứng mà để hở.
+ Máu tụ trong não: mở màng cứng chữ thập, dùng kim Troca chọc thăm dò ổ máu tụ. Khi xác định vị trí ổ máu tụ rồi, rút kim Troca máu đen sẽ theo kim chảy ra. Sau đó rạch vỏ não rồi vén não sang 2 bên để hút bỏ máu tụ. Đốt điện cầm máu. Đặt dẫn lưu ổ máu tụ; khâu màng cứng.
Điều trị sau mổ: cần đảm bảo những nguyên tắc giải quyết thông khí tốt; chống phù não tích cực; an thần; kháng sinh; các thuốc phục hồi chức năng thần kinh giống như điều trị không mổ.
(Yduocvn.com) - Chấn thương sọ não (CTSN)
( Bùi Quang Tuyển )
1. Đại cương.
1.1. Phân loại:
Chấn thương sọ não (CTSN) là cấp cứu ngoại khoa thường gặp hàng ngày; nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông, lao động và tai nạn trong sinh hoạt.
Petit J.L. (1774) đã chia chấn thương sọ não làm 3 thể: chấn động não, đụng giập não và máu tụ nội sọ (MTNS).
Nhiều nhà nghiên cứu Hình thái học lâm sàng và Phẫu thuật thần kinh đã cố gắng đưa ra bảng phân loại CTSN một cách chi tiết hơn, đầy đủ hơn và có tính khoa học hơn nhưng trên cơ bản vẫn dựa theo phân loại kinh điển nói trên.
1.2. Cơ chế bệnh sinh chấn thương sọ não:
Có nhiều yếu tố liên quan tới cơ chế bệnh sinh của CTSN như yếu tố cơ học, yếu tố động lực học của dịch não tủy (DNT), yếu tố huyết quản, yếu tố thần kinh thể dịch và yếu tố xung động thần kinh.
+ Trước hết phải có một lực chấn thương vào đầu đủ mạnh mới có thể gây tổn thương xương sọ và não. Do vậy tác nhân cơ học được coi là yếu tố cơ bản, là yếu tố “khởi động” cho các quá trình bệnh lý ở não xảy ra.
+ Trên cơ sở tổn thương não tiên phát (giập não hoặc máu tụ) xảy ra ngay sau chấn thương sẽ dẫn tới tổn thương não thứ phát là do hậu quả của rối loạn vận mạch, rối loạn thần kinh thể dịch... dẫn tới phù não và làm cho áp lực nội sọ (ALNS) tăng cao. Hậu quả tăng ALNS dẫn tới tụt kẹt não. Tổn thương não tiên phát và thứ phát làm cho tình trạng bệnh ngày một trầm trọng hơn.
+ Người ta quan tâm tới 2 cơ chế chấn thương: đầu đứng yên và đầu chuyển động.
- Đầu đứng yên: trong trường hợp bị đánh bằng vật cứng vào đầu (bị ném đá, đập gậy...), tổn thương xương sọ và não (giập não hoặc máu tụ...) thường ở ngay dưới chỗ bị đánh và tổn thương thường không phức tạp lắm. Ngoại trừ trường hợp bị đánh vào vùng chẩm gáy BN có thể tử vong ngay sau khi bị thương.
- Đầu chuyển động: trong trường hợp bị ngã do tai nạn giao thông hoặc ngã từ trên cao xuống... tổn thương xương sọ và não thường nặng và phức tạp.
Khi ngã, đầu chuyển động tăng tốc (accéleration), khi đầu chạm xuống đường bị chặn đứng lại và giảm tốc đột ngột (déceleration) nên hộp sọ thay đổi và biến dạng tức thì dẫn tới vỡ xương sọ.
Khi tăng tốc và giảm tốc đột ngột làm cho não trong hộp sọ trượt trên các gờ xương đồng thời xoay, xoắn vặn, giằng xé gây tổn thương não nặng nề và phức tạp như giập não lớn, giập thân não, đứt rách các mạch máu...
Trong chấn thương mà đầu chuyển động hay gặp tổn thương đối bên (contre coup), ví dụ: chấn thương vùng đỉnh đầu bên trái, ngay dưới chỗ chấn thương có thể giập não nhưng vùng đỉnh bên phải có thể có máu tụ.
2. Đặc điểm tổn thương xương sọ.
Vỡ xương sọ thường kèm theo giập não, máu tụ nội sọ.... Thực tế có nhiều trường hợp tổn thương não nặng nhưng xương sọ không có tổn thương.
2.1. Vỡ xương vòm sọ:
Thường gặp vỡ rạn (còn gọi là nứt sọ) và vỡ lún xương vòm sọ.
+ Vỡ rạn xương vòm sọ: hay gặp ở trẻ em mặc dù lực chấn thương không mạnh và nhiều trường hợp vỡ rạn xương sọ nhưng không có triệu chứng thần kinh nào.
Trước một trường hợp chấn thương có vỡ rạn xương sọ, mặc dù không có triệu chứng thần kinh nào, bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo nhưng vẫn phải theo dõi sát diễn biến của tri giác và các dấu hiệu thần kinh khu trú để phát hiện sớm máu tụ nội sọ.
+ Vỡ lún xương vòm sọ:
Xương vòm sọ có thể lún xuống như quả bóng bị lõm (thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi) hoặc mảnh xương vỡ lún sâu vào trong có thể gây rách màng não và tổ chức não...
2.2. Vỡ xương nền sọ:
Nền sọ có cấu trúc không đều, chỗ thì xương đặc, chỗ thì xương xốp; nền sọ có nhiều lỗ để cho mạch máu và dây thần kinh đi qua, do vậy nền sọ yếu hơn rất nhiều so với vòm sọ. Vỡ nền sọ hay gặp và thường kèm theo giập não.
+ Vỡ nền sọ trước:
- Chảy máu lẫn dịch não tủy (DNT) ra mũi.
- Dấu hiệu “kính dâm” biểu hiện 2 hốc mắt quầng tím do máu chảy vào tổ chức lỏng lẻo sau nhãn cầu.
- Cá biệt có trường hợp máu tụ sau nhãn cầu gây lồi mắt, đau nhức trong hốc mắt, thị lực giảm... cần phát hiện sớm và phẫu thuật kịp thời.
- Có thể gặp tổn thương dây thần kinh (TK) thị giác trong ống thị do vỡ xương gây nên, biểu hiện: thị lực giảm dần, teo dây TK thị giác dẫn tới mất hoàn toàn thị lực. Cần phát hiện sớm và phẫu thuật mở rộng lỗ thị giác giải phóng chèn ép dây TK.
+ Vỡ nền sọ giữa:
- Chảy máu và DNT ra tai.
- Bầm tím phía sau và trên vành tai.
- Liệt dây TK VII ngoại vi.
+ Vỡ nền sọ sau (hố sọ sau):
- Chấn thương vùng chẩm gáy, thường là chấn thương nặng và rất nặng.
- Rối loạn nghiêm trọng chức phận hô hấp và tim mạch. Mức độ nặng có thể ngừng thở ngay sau khi bị chấn thương.
- Có thể thấy cơn duỗi cứng tứ chi.
- Mức độ nhẹ hơn, bệnh nhân đau đầu dữ dội, đầu ở tư thế bắt buộc, cổ cứng không quay được sang bên.
- Chụp sọ qui ước có thể thấy đường vỡ xương lan xuống lỗ chẩm.
3. Triệu chứng lâm sàng.
3.1. Chấn động não (commotio cerebri):
Chấn động não (CĐN) được xem là thể nhẹ của CTSN. Về hình thái học thì CĐN không có tổn thương thực thể chất não mà chỉ có biểu hiện rối loạn hoạt động chức năng của não. Do não bị rung động mạnh trong lúc chấn thương, sóng DNT đập vào thành não thất gây nên rối loạn chức năng thần kinh của hệ lưới - vỏ não và dưới vỏ, biểu hiện như sau:
+ Rối loạn tri giác (RLTG): xảy ra ngay sau chấn thương vào đầu với biểu hiện từ trạng thái choáng váng cho đến mất ý thức ngắn trong vài chục giây đến vài phút.
+ Quên ngược chiều: khi tỉnh lại, bệnh nhân quên các sự việc xảy ra trước, trong và sau khi bị tai nạn. Tùy theo mức độ chấn thương, quên ngược chiều có thể kéo dài một vài giờ, một vài ngày thậm chí hàng tuần sau chấn thương.
+ Rối loạn thần kinh thực vật (TKTV): biểu hiện đau đầu, buồn nôn và nôn. Nôn nhiều khi thay đổi tư thế như cho bệnh nhân ngồi dậy, hoặc chuyển bệnh nhân từ cáng sang giường. Sắc mặt tái nhợt, vã mồ hôi, mạch nhanh...
Những triệu chứng đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, hồi hộp đánh trống ngực, ngủ hay mê sảng, giật mình, mặt có lúc tái nhợt, nhức 2 hốc mắt... thường xuất hiện và kéo dài vài ngày tới một vài tuần.
+ Dấu hiệu thần kinh khu trú (TKKT) không có.
+ Sau 12 - 24 giờ, nếu chọc ống sống thắt lưng thấy màu sắc DNT bình thường, áp lực DNT bình thường hoặc hơi tăng nhẹ.
3.2. Giập não (contusio cerebri):
Về phương diện giải phẫu thì giập não là vùng não bị tổn thương bầm giập nhưng màng mềm (pia) ở bề mặt não còn nguyên vẹn. Vùng não giập có thể ở nông ngay bề mặt của não (giập chất xám của vỏ não) nhưng cũng có thể giập sâu xuống chất trắng của não và thậm chí giập sâu tới thân não.
3.2.1. Rối loạn tri giác (RLTG):
Bệnh nhân mê ngay sau chấn thương vào đầu. Sự phục hồi tri giác phụ thuộc vào mức độ của giập não.
+ Nếu giập não mức độ nhẹ và vừa (giập nông ở vỏ não): bệnh nhân bất tỉnh 5 - 10 phút rồi tỉnh lại, có thể tiếp xúc được nhưng chậm. Bệnh nhân kích thích, dãy dụa, buồn nôn và nôn. Tri giác tốt dần lên sau vài ngày đến 1 - 2 tuần điều trị.
+ Nếu giập não mức độ nặng (giập sâu tới chất trắng của não): RLTG biểu hiện qua các giai đoạn sau: bệnh nhân mê ngay sau chấn thương kéo dài 10 - 20 phút sau tỉnh lại trong trạng thái dãy dụa. Sau vài giờ, do phù não tăng lên, tri giác bệnh nhân có xu hướng xấu đi. Nếu điều trị tích cực thì một số trường hợp qua được giai đoạn nguy kịch, tri giác tốt dần lên và hồi phục sau 3 - 4 tuần điều trị. Một số khác nặng hơn, hôn mê sâu kéo dài và tử vong. Nếu giập thân não, hôn mê sâu ngay từ đầu sau chấn thương và kéo dài cho tới khi tử vong.
3.2.2. Rối loạn thần kinh thực vật (TKTV):
Biểu hiện rối loạn hô hấp, tim mạch và thân nhiệt:
+ Mức độ giập não nhẹ: rối loạn TKTV không nặng lắm. Mạch nhanh vừa phải (95 - 100 lần/phút), huyết áp động mạch (HAĐM) tăng nhẹ do phù não; bệnh nhân tự thở với tần số 25 - 30 lần/phút, có thể chưa có ùn tắc hô hấp ngoại vi.
+ Mức độ giập não nặng: biểu hiện rối loạn TKTV nghiêm trọng, thở chậm, và ngừng thở; mạch chậm 60 - 50 lần/phút ngay sau chấn thương, HAĐM tăng cao do ảnh hưởng thân não; nhiệt độ 390C - 400C, vã mồ hôi, rung cơ, có những cơn duỗi cứng mất não, áp lực nội sọ (ALNS) tăng cao do phù não và sau đó não mất bù, mạch nhanh, nhỏ, yếu, HAĐM tụt thấp, tiên lượng cực kỳ nặng.
3.2.3. Dấu hiệu thần kinh khu trú:
+ Giãn đồng tử cùng bên với ổ giập não.
+ Bại yếu 1/2 người đối bên với ổ giập não.
+ Dấu hiệu Babinski (+) một bên.
+ Tổn thương dây thần kinh VII trung ương; tổn thương dây thần kinh số III và VI với biểu hiện lác ngoài hoặc lác trong.
+ Cơn co giật động kinh cục bộ (cơn Bravais-Jackson) biểu hiện co giật 1/2 người hoặc chỉ co giật cơ mặt một bên.
Một số dấu hiệu TKKT khác chỉ phát hiện được khi bệnh nhân đã hồi phục sức khỏe, tỉnh táo tiếp xúc được như rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị lực, thính lực và rối loạn ngửi.
Trong thực tế có những trường hợp chấn thương sọ não mở, não nát chảy ra ngoài nhưng không phát hiện dấu hiệu TKKT như nói ở trên. Trường hợp giập não nền sọ, giập não ở vùng đảm nhận ít chức năng, khi khám khó phát hiện dấu hiệu TKKT. Trái laị có những trường hợp liệt rất đồng đều 1/2 người nhưng trên phim chụp CLVT không thấy hình ảnh giập não hoặc máu tụ nội sọ.
3.2.4. Tăng áp lực nội sọ (ALNS):
Tổ chức não bị bầm giập dẫn đến rối loạn tính thấm của thành mạch, rối loạn vận chuyển nước trong và ngoài tế bào làm cho tế bào não bị ứ nước và phù não. Phù não là tình trạng tích tụ nước quá nhiều cả trong và ngoài tế bào não. Phù não dẫn tới tăng ALNS với biểu hiện đau đầu, buồn nôn và nôn, ứ phù đĩa thị, cổ cứng, kích thích tâm thần vận động. Nếu phù não mức độ nhẹ, ALNS sẽ giảm dần và tình trạng chung của bệnh nhân sẽ tốt dần lên. Nếu ALNS tăng cao và kéo dài sẽ gây nhiều biến chứng như tụt kẹt não đe doạ tử vong.
3.3. Máu tụ nội sọ trên lều:
Căn cứ vào lều tiểu não người ta chia ra: máu tụ trên lều (tức là máu tụ khu trú ở bán cầu đại não) và máu tụ dưới lều (tức là máu tụ ở hố sọ sau).
Máu tụ trên lều gồm máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong não và máu tụ trong não thất.
3.3.1. Máu tụ ngoài màng cứng (NMC):
1 2 3 4
Máu tụ NMC là bọc máu tụ nằm giữa xương sọ và màng não cứng. Nguồn chảy máu hay gặp là đứt rách động mạch màng não giữa; rách tĩnh mạch màng não cứng hoặc xoang tĩnh mạch dọc trên và từ tĩnh mạch ở xoang xương (do vỡ xương).
Triệu chứng lâm sàng máu tụ NMC:
+ Rối loạn tri giác:
Rối loạn tri giác đối với máu tụ NMC là “khoảng tỉnh” (lucid interval). Khoảng tỉnh được biểu hiện như sau: bệnh nhân bị mê ngay sau chấn thương vào đầu (do ngã hoặc bị đánh), sau một vài phút bệnh nhân tỉnh lại hoàn toàn, tiếp xúc tốt, đi lại sinh hoạt bình thường; nhưng một vài giờ sau thì tri giác bệnh nhân xấu dần, tiếp xúc rất chậm, đái ỉa không tự chủ và mê lại. Thời gian tỉnh giữa 2 lần mê: Mê-Tỉnh-Mê được gọi là khoảng tỉnh.
Khoảng tỉnh dài hay ngắn là tùy thuộc vào nguồn chảy máu. Nếu đứt rách động mạch màng não giữa, khối máu tụ hình thành nhanh và gây đè ép não thì khoảng tỉnh thường ngắn chỉ một vài giờ, thậm chí khoảng tỉnh rất ngắn chỉ 40-50 phút. Khoảng tỉnh càng ngắn tiên lượng càng nặng vì chưa kịp mổ đã tử vong. Nếu chảy máu từ xương sọ, khối máu tụ hình thành chậm có khi một vài ngày sau mới gây đè ép não và mê lại.
Theo dõi một trường hợp CTSN nếu thấy tri giác ngày một xấu đi, điểm số Glasgow giảm dần thì cần phải nghĩ đến khả năng do MTNS.
+ Dấu hiệu TKKT:
- Giãn đồng tử cùng bên với ổ máu tụ. Giãn đồng tử có đặc trưng là giãn từ từ.
- Bại liệt 1/2 người đối bên với ổ máu tụ có xu hướng ngày một tăng dần. Dấu hiệu Babinski có thể (+).
- Tổn thương dây thần kinh VII trung ương.
+ Thay đổi mạch và huyết áp:
Ý nghĩa đặc trưng trong MTNS nói chung và máu tụ NMC nói riêng là mạch có xu hướng ngày một chậm dần từ 80 - 90 lần/phút xuống còn 60 hoặc 50 lần/phút. HAĐM lại có xu hướng ngày một tăng cao dần. Nếu khối máu tụ ngày một tăng lên mà không được lấy bỏ, ALNS ngày một tăng cao sẽ gây tụt kẹt não; khi não mất bù thì mạch sẽ nhanh nhỏ, yếu và HAĐM tụt dần, tiên lượng cực kỳ nặng.
3.3.2. Máu tụ dưới màng cứng cấp tính (DMC):
Máu tụ DMC là bọc máu tụ nằm giữa màng não cứng và bề mặt của não. Nguồn chảy máu thường từ tĩnh mạch cuốn não. Người ta chia máu tụ DMC ra làm 3 thể: cấp tính (trong 3 ngày đầu sau khi bị chấn thương), bán cấp tính (từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14) và mãn tính (từ ngày thứ 15 trở đi).
Máu tụ DMC cấp tính gặp nhiều hơn máu tụ NMC. Theo Lichterman L.B. trong số 176 trường hợp MTNS thì máu tụ NMC gặp 21,6%, máu tụ DMC là 43,2%, gấp 2 lần máu tụ NMC. So với các trường hợp CTSN thì máu tụ DMC gặp 0,4 - 2% (Irger, 1972). Thể tích khối máu tụ từ 80 - 150 ml. Triệu chứng máu tụ DMC biểu hiện như sau:
+ Rối loạn tri giác:
Phần lớn máu tụ DMC thường kèm theo giập não, do vậy RLTG phụ thuộc vào mức độ giập não.
- “Khoảng tỉnh” điển hình gặp ít hơn so với máu tụ NMC, chỉ gặp trong trường hợp máu tụ DMC đơn thuần, tức là không kèm theo giập não hoặc giập não mức độ nhẹ.
- “Khoảng tỉnh” không điển hình gặp trong trường hợp máu tụ kèm theo giập não, biểu hiện: bệnh nhân mê ngay sau chấn thương (Glasgow: 3 - 4 điểm), sau đó tỉnh lại, tiếp xúc được nhưng khó khăn, kích thích vật vã (Glasgow: 7 - 8 điểm). Vài giờ sau tri giác bệnh nhân xấu dần đi và mê lại.
- Trường hợp máu tụ DMC kèm theo có giập não lớn, giập thân não: bệnh nhân mê sâu ngay từ sau khi bị chấn thương (không có khoảng tỉnh) kéo dài cho tới khi tử vong hoặc nếu sống sẽ để lại di chứng nặng nề.
+ Dấu hiệu TKKT: tương tự như máu tụ NMC, giãn đồng tử ngày một tăng dần cùng bên với ổ máu tụ; bại yếu 1/2 người đối bên với ổ máu tụ ngày một tăng lên.
+ Triệu chứng não chung: đau đầu dữ dội, nôn, kích thích tâm thần, vã mồ hôi, sắc mặt tái nhợt...
+ Rối loạn TKTV: thở nhanh nông 35 - 40 lần/phút; rối loạn hô hấp ngoại vi, thở khò khè do ùn tắc đường hô hấp trên; mạch chậm dần và huyết áp tăng cao dần.
3.3.3. Máu tụ DMC mạn tính:
Là khối máu tụ nằm DMC được phát hiện ở ngày thứ 15 trở đi được gọi là máu tụ DMC mạn tính. Trong thời gian này khối máu tụ không còn đông chắc nữa mà đã dịch hóa biến thành ổ máu đen loãng hoàn toàn.
Căn nguyên máu tụ DMC mạn tính thường do chấn thương, nhưng một số trường hợp không xác định được có bị chấn thương hay không và vì thế người ta nghĩ tới khả năng do tai biến mạch máu não. Lâm sàng máu tụ DMC mạn tính biểu hiện như sau:
+ Chấn thương sọ não thường nhẹ, có khi bệnh nhân không tới khám hoặc đến khám với chẩn đoán là chấn động não, không nằm viện.
+ Sau 3 tuần hoặc lâu hơn, bệnh nhân xuất hiện đau đầu tăng lên, buồn nôn và nôn. Có biểu hiện thay đổi tâm thần như trầm cảm, lẫn, hay quên; có thể thấy bại nhẹ 1/2 người; BN hay đánh rơi đồ vật hoặc có cơn động kinh...
+ Chẩn đoán lâm sàng máu tụ DMC mạn tính thường khó và chỉ được chẩn đoán sau khi chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp động mạch não.
3.3.4. Máu tụ trong não:
Bohne (1889) là người mô tả đầu tiên máu tụ trong não, sau này đến các công trình của Courville và Blomguist (1940), Samiy (1962), Ixacov (1965). Trên ảnh cắt lớp vi tính nhận thấy thể tích khối máu tụ dao động từ 5 - 100 ml; do vậy chẩn đoán lâm sàng máu tụ trong não có nhiều khó khăn và nhiều trường hợp không được chẩn đoán xác định. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cho biết chắc chắn vị trí, kích thước ổ máu tụ.
Tuy nhiên những triệu chứng lâm sàng sau đây có thể giúp người ta nghĩ tới máu tụ trong não:
+ “Khoảng tỉnh”: khoảng tỉnh đối với máu tụ trong não ít gặp hơn và có đặc điểm khác với máu tụ NMC và DMC là khoảng tỉnh xảy ra đột ngột như kiểu đột quị (apoplexia), tức là bệnh nhân đang tỉnh táo, tự dưng tri giác xấu đi rất nhanh và hôn mê. Những trường hợp diễn biến tri giác như nói trên cần nghĩ tới máu tụ trong não.
+ Tri giác không tốt lên mặc dù được điều trị tích cực thì cần nghĩ tới máu tụ trong não.
+ Liệt rất đồng đều 1/2 người đối bên với ổ máu tụ, khả năng ổ máu tụ ở bao trong.
+ Đau đầu dai dẳng ở phía có ổ máu tụ với biểu hiện thay đổi tâm thần, trầm cảm, ngại tiếp xúc.
+ Ứ phù đĩa thị và nhìn đôi; nôn và buồn nôn.
3.3.5. Máu tụ trong não thất:
Người ta chia ra 2 loại: máu tụ trong não thất tiên phát và máu tụ trong não thất thứ phát. Máu tụ trong não thất tiên phát là do tổn thương đám rối màng mạch gây nên máu tụ ở 1 hoặc 2 não thất bên. Máu tụ trong não thất thứ phát là bọc máu tụ nằm trong chất não ở sát thành não thất bên và chọc thủng thành não thất tạo nên ổ máu tụ cả trong chất não và trong não thất bên
Tiên lượng máu tụ trong não thất (tiên phát hoặc thứ phát) là rất nặng, tỉ lệ tử vong cao, có nguy cơ gây tắc đường dẫn dịch não tủy và gây tràn dịch não.
Chụp CLVT cho chẩn đoán chắc chắn máu tụ trong não thất. Tuy nhiên một số những triệu chứng sau đây cần nghĩ tới máu tụ trong não thất:
+ Mê sâu ngay từ đầu sau chấn thương.
+ Lúc đầu giảm trương lực cơ nhưng sau đó tăng trương lực cơ tứ chi, biểu hiện cơn co cứng, rung cơ.
+ Rối loạn TKTV: nhiệt độ có thể tăng cao 39oC - 40oC; mạch chậm 70 - 60 lần/phút; HAĐM tăng cao có thể trên 200 mmHg.
+ Tăng ALNS, kích thích vật vã, nôn nhiều.
+ Sắc mặt tái nhợt, có lúc ửng đỏ, vã mồ hôi.
3.4. Máu tụ dưới lều:
Là bọc máu tụ nằm ở hố sọ sau, có thể gặp máu tụ NMC, DMC và máu tụ trong bán cầu tiểu não.
Máu tụ hố sọ sau gặp ít hơn rất nhiều so với máu tụ trên lều. Theo số liệu của Fisher (1958) trong số 135.000 trường hợp CTSN chỉ có 14 trường hợp máu tụ hố sọ sau (chiếm 0,01%). So với MTNS nói chung thì máu tụ hố sọ sau chiếm khoảng 2,3%.
Hố sọ sau chứa hành não, cầu não và tiểu não nên rất chật chội vì thế khối máu tụ nhỏ chỉ 15 - 30 ml cũng đe doạ tử vong.
Một số dấu hiệu sau đây cần nghĩ tới máu tụ hố sọ sau:
+ Có chấn thương trực tiếp vào vùng chẩm-gáy.
+ Đau đầu dữ dội vùng chẩm, nôn, ứ phù đĩa thị, cổ cứng không dám quay đầu sang bên vì đau.
+ Giảm trương lực hoặc co cứng tứ chi; rung giật nhãn cầu tự phát, run tay, chóng mặt, buồn nôn và nôn.
+ Rối loạn hô hấp và tim mạch: thở nhanh nông; mạch nhanh nhỏ, huyết áp thấp.
+ Chụp phim sọ có đường vỡ xương lan xuống lỗ chẩm.
Chẩn đoán chắc chắn máu tụ hố sọ sau là nhờ chụp CLVT.
4. Các biến chứng của chấn thương sọ não.
4.1. Phù não:
Giập não là nguyên nhân chính dẫn tới phù não. Giập não càng lớn, phù não càng nặng. Phù não sẽ dẫn tới tăng ALNS, biểu hiện đau đầu, buồn nôn và nôn; ứ phù đĩa thị; kích thích tâm thần; mạch chậm, huyết áp tăng cao; thở nhanh nông; rối loạn hô hấp và tim mạch trầm trọng. Tăng ALNS rầm rộ sẽ dẫn tới nguy cơ tụt kẹt não: đẩy thùy thái dương vào khe Bichat; đẩy thùy nhộng tiểu não vào lỗ chẩm và gây rối loạn hô hấp và tim mạch nghiêm trọng do chèn ép hành tủy.
4.2. Chảy máu dưới nhện (CMDN):
Trong chấn thương, CMDN thường do giập não, nhưng cũng hay gặp do tăng tính thấm thành mạch, hồng cầu xuyên thấm vào DNT, biểu hiện:
+ Đau đầu, buồn nôn và nôn.
+ Kích thích tâm thần, dãy dụa, kêu la, vùng dậy chạy khỏi giường; sợ ánh sáng, mắt luôn nhắm, nhức trong hốc mắt.
+ Cứng gáy (+++), Kernig (+) xuất hiện sau 24 giờ.
+ Dấu hiệu TKKT không có hoặc không phát hiện được.
+ Chọc ống sống thắt lưng (OSTL) thấy DNT màu đỏ máu hoặc phớt hồng.
Điều trị: bất động, an thần; thuốc chống co mạch (nimotop); chống phù não... nên chọc OSTL 2 - 3 lần/tuần cho tới khi DNT trong vắt như bình thường.
4.3. Xẹp não:
Xẹp não chủ yếu do mất DNT trong các trường hợp vỡ nền sọ. Xẹp não còn có thể do rối loạn quá trình sản sinh DNT, chúng được sinh ra ít là do ức chế đám rối màng mạch.
Triệu chứng lâm sàng: giống như tăng ALNS, đau đầu buồn nôn và nôn; kích thích tâm thần, dãy dụa; soi đáy mắt không có ứ phù đĩa thị và chọc OSTL áp lực DNT thấp hơn bình thường.
Điều trị: bất động; không truyền dịch chống phù não và không dùng thuốc lợi niệu thẩm thấu. Nên nằm đầu thấp, thuốc an thần, thuốc giảm đau, truyền dịch đẳng trương như glucose 5%, ringer lactat...
4.4. Tụ nước dưới màng cứng:
Là tình trạng ứ đọng DNT nằm giữa màng não cứng và màng nhện. Tụ nước DMC cũng gây đè ép não như máu tụ DMC, nhưng không có triệu chứng đặc trưng nên chẩn đoán lâm sàng thường khó khăn. Chụp CLVT cho thấy khoang dưới nhện vùng tụ nước giãn rộng, biểu hiện: khoảng cách giữa bề mặt của não với mặt trong xương sọ giãn rộng ra, đó là vùng thuần nhất có tỷ trọng giống như tỷ trọng của DNT (4 - 14 HU).
Điều trị: phẫu thuật mở thông khoang tụ nước với khoang dưới nhện của não.
4.5. Tràn dịch não (hydrocephalus):
Tràn dịch não cấp tính do chấn thương thường do máu tụ hoặc giập não gây chèn ép và làm tắc cống Sylvius. Biểu hiện lâm sàng: tăng ALNS, đau đầu dữ dội, buồn nôn và nôn; ứ phù đĩa thị 2 bên; mạch chậm và huyết áp tăng cao. Chụp CLVT thấy 2 não thất bên giãn to.
Điều trị: điều trị nội khoa không khỏi phải can thiệp phẫu thuật dẫn DNT từ não thất bên xuống ổ bụng.
4.6. Tràn khí não:
Là do vỡ xoang trán hoặc vỡ nền sọ. Khí từ các xoang (xoang trán, xoang chũm...) hoặc khí từ ngoài vào trong não qua đường vỡ xương sẽ gây đè ép não và có nguy cơ gây viêm màng não. Lâm sàng không có triệu chứng đặc trưng, bệnh nhân chỉ đau đầu, buồn nôn và nôn, cứng gáy, kích thích tâm thần, vật vã, dãy dụa...
Chụp sọ qui ước đặc biệt là chụp CLVT sẽ thấy khí rải rác trong khoang dưới nhện hoặc tụ trong não thất như một bọc khí lớn gây đè ép não.
Điều trị: bất động; nằm đầu cao, cho thuốc an thần, kháng sinh. Nếu chảy DNT do vỡ nền sọ thì cần nhét gạc (mèche) để ngăn chặn và không cho khí tiếp tục vào trong não.
4.7. Rò dịch não tủy:
Chảy DNT kéo dài qua đường vỡ xương ở nền sọ có nguy cơ gây viêm màng não, áp xe não. Lâm sàng: biểu hiện đau đầu, sốt cao, cứng gáy, nôn và buồn nôn; rối loạn tâm thần, chảy DNT ra mũi hoặc tai.
Điều trị: bất động nằm đầu cao; kháng sinh. Nếu điều trị bảo tồn không kết quả thì cần phải can thiệp phẫu thuật khâu bít đường rò.
4.8. Rò động mạch cảnh trong với xoang hang:
Vỡ nền sọ trước làm gãy xương cánh bướm nhỏ gây rách động mạch cảnh trong (ĐMCT) nằm trong xoang hang. Máu từ ĐMCT qua lỗ rách chảy vào xoang tĩnh mạch hang gây rò động mạch cảnh trong-xoang hang (ĐMCT-XH). Lỗ rách có thể 1 - 2 mm. Triệu chứng lâm sàng như sau:
+ Có tiếng động theo mạch đập như tiếng “cối xay lúa” ù ù ở trong đầu. Tiếng ù ù thường xuất hiện sau chấn thương một vài ngày và tiếng thổi ngày một to dần làm cho bệnh nhân hết sức khó chịu.
+ Mắt lồi: tiếng ù ù xuất hiện một vài ngày thì bệnh nhân thấy một bên mắt ngày một lồi to ra, thị lực giảm. Lỗ rò càng lớn, lồi mắt xuất hiện càng nhanh.
+ Tiếng thổi liên tục và rung miu: khi khám đặt tay và ống nghe lên nhãn cầu sẽ thấy rung miu và nghe thấy tiếng thổi liên tục lan ra xương thái dương. Nếu đè mạnh ngón tay lên động mạch cảnh gốc thì tiếng thổi liên tục và rung miu sẽ mất và mắt lồi sẽ nhỏ lại.
Chụp động mạch não sẽ xác định được lỗ rò.
Điều trị: phẫu thuật làm tắc lỗ rò (phương pháp Brooke) hoặc thắt buộc động mạch cảnh trong.
5. Chẩn đoán cận lâm sàng.
5.1. Chụp sọ qui ước:
Chụp 2 phim thẳng và nghiêng để tìm đường vỡ xương. Nếu có đường vỡ rạn xương thái dương thì rất có khả năng tổn thương động mạch màng não giữa; bệnh nhân cần phải được theo dõi tiến triển của tri giác để phát hiện sớm máu tụ nội sọ.
5.2. Chụp động mạch não:
Trước khi có máy chụp CLVT ra đời thì chụp động mạch não (ĐMN) cho biết vị trí ổ máu tụ. Trên phim thẳng và nghiêng, căn cứ vào sự thay đổi và dịch chuyển động mạch não trước và não giữa người ta có thể xác định được vị trí ổ máu tụ (hình 1).
5.3. Chụp cắt lớp vi tính:
Chụp CLVT là phương pháp chẩn đoán hiện đại, cho biết đầy đủ các tổn thương ở xương sọ và não, đồng thời giúp các nhà lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh.
+ Máu tụ NMC: trên ảnh CLVT có đặc trưng là hình thấu kính 2 mặt lồi (biconvex) với tỷ trọng cao (trên 70 - 80 HU), đẩy đường giữa sang bên và đè ép làm thay đổi hình dáng não thất.
+ Máu tụ DMC cấp tính: trên ảnh CLVT ổ máu tụ DMC có đặc trưng là hình liềm với tỷ trọng trên 75 HU. Máu tụ DMC thường kèm theo giập não nên ngay dưới ổ máu tụ là vùng giảm tỷ trọng (do phù não) so với mô não lành, biểu hiện trên ảnh CLVT là hình tối.
+ Máu tụ DMC mạn tính: đó là ổ máu tụ đã dịch hoá có mật độ thuần nhất (homogens) và giảm tỷ trọng hoặc đồng tỷ trọng so với mô não lành. Hình ảnh gián tiếp của máu tụ DMC mạn tính trên ảnh CLVT là đẩy đường giữa và làm thay đổi hình dáng não thất bên.
+ Hình ảnh giập não: trên ảnh CLVT ổ giập não chính là vùng giảm tỷ trọng so với mô não lành đồng thời có choán chỗ do phù não nên đẩy đường giữa sang bên, làm thay đổi hình dáng não thất (não thất bị thu nhỏ hoặc bị mất không nhìn thấy).
Nếu ổ giập não kèm chảy máu thì trên ảnh CLVT sẽ thấy những ổ nhỏ tăng tỷ trọng, đó là những ổ máu tụ to nhỏ khác nhau trên nền của vùng não phù và giảm tỷ trọng.
6. Điều trị.
6.1. Điều trị bảo tồn:
Chỉ định: chấn động não; giập não; chảy máu dưới nhện.
Điều trị đảm bảo những nguyên tắc sau:
+ Bất động 5 - 7 ngày hoặc lâu hơn. Khi nào bệnh nhân đỡ đau đầu, hết chóng mặt và buồn nôn thì cho ngồi và tập đi lại.
+ Giải quyết rối loạn hô hấp: thở oxy; hút đờm rãi nếu có biểu hiện ùn tắc, thở khò khè. Nên mở khí quản sớm trong trường hợp giập não nặng.
+ An thần: cho thuốc an thần khi bệnh nhân dãy dụa, la hét, kích thích tâm thần: seduxen 10 mg ´ 1 ống/tiêm bắp thịt hoặc cho đông miên gồm các thuốc sau: promedon 0,02 (1 ống) + amynazin 0,025 (1 ống) + pipolphen 0,05 (1 ống). Trộn lẫn, tiêm tĩnh mạch 2ml mỗi khi bệnh nhân dãy dụa. Cần chú ý chỉ cho an thần khi xác định chắc chắn không có MTNS.
+ Chống phù não:
- Chấn động não, chảy máu dưới nhện và giập não mức độ nhẹ:
Magné sulfat 25% ´ 5 - 10 ml/tiêm bắp thịt sâu (không nên tiêm tĩnh mạch); atropin 1/2 mg ´ 1ống/tiêm dưới da hoặc bắp thịt; lasix 20 mg ´ 1ống/tiêm bắp thịt.
- Giập não nặng:
Mannitol 15% ´ 150ml/truyền tĩnh mạch nhanh; lasix 20 mg ´ 2 - 3 ống/tiêm bắp; truyền dextran, những chất thay thế máu.... Không nên truyền glucose 20 - 30% vì dễ gây toan hóa não.
Các thuốc hạ thân nhiệt khi bệnh nhân sốt cao; các thuốc làm bền vững thành mạch, chống co thắt mạch máu và phục hồi chức phận thần kinh (nimotop; cerebrolysin; lucidrin; duxil; nootropyl..). Nuôi dưỡng bệnh nhân qua ống thông dạ dày khi bệnh nhân hôn mê kéo dài; chống toan máu (bicacbonat natri); các kháng sinh chống bội nhiễm...
6.2. Phẫu thuật:
Chỉ định: vỡ lún xương sọ; chấn thương sọ não mở và máu tụ nội sọ.
6.2.1. Vỡ lún xương sọ:
Lún xương sọ nếu không được mổ nâng xương lún hoặc không được lấy bỏ sẽ để lại di chứng về sau như đau đầu, động kinh, rối loạn tâm thần...
Kỹ thuật nâng xương lún: đặt 1 lỗ khoan xương cạnh bờ xương lún, sau đó dùng bẩy xương luồn dưới mảnh xương lún và bẩy xương lún lên.
Ở trẻ còn bú và trẻ em thì người ta có thể nâng xương lún về vị trí cũ tương đối dễ dàng. Nhưng ở ngưới lớn nhiều khi rất khó, người ta phải gặm xung quanh bờ xương lún rồi dùng bẩy để nâng xương lún. Trong trường hợp khó khăn phải nhấc bỏ các mảnh xương lún.
6.2.2. Chấn thương sọ não mở:
Là chấn thương gây rách da đầu, vỡ xương sọ, rách màng não cứng và gây tổn thương chất não; DNT và não nát có thể chảy ra ngoài.
Chấn thương sọ não mở cần được phẫu thuật càng sớm càng tốt để tránh nguy cơ nhiễm trùng não màng não...
Kỹ thuật: cắt lọc tiết kiệm phần mềm da đầu bị giập nát, lấy bỏ các dị vật bao gồm các mảnh xương lún, tóc, dị vật khác như đất đá... Mở màng cứng theo chiều màng cứng bị rách. Bơm rửa để não nát chảy ra ngoài. Dùng ngón tay kiểm tra nếu còn dị vật thì lấy bỏ, sau đó khâu kín màng não cứng. Nếu vết thương bẩn, bệnh nhân đến muộn và sau khi lấy hết dị vật nhưng não phù căng thì không được khâu kín màng cứng.
6.2.3. Phẫu thuật lấy bỏ máu tụ nội sọ:
* Kỹ thuật mở xương: có 2 phương pháp mở xương để vào lấy bỏ ổ máu tụ:
+ Mở nắp hộp sọ (volet): chỉ định khi tình trạng bệnh nhân còn tốt, cho phép có thể kéo dài thời gian mổ. Sau khi lấy hết máu tụ, nắp hộp sọ sẽ được đậy lại (hình 2).
Nếu não phù căng, không nên đậy lại nắp xương; mảnh xương sẽ được dấu dưới da bụng, khoảng 6 - 8 tháng sau sẽ mổ lại và lấy mảnh xương này để che đậy lại ổ khuyết sọ.
+ Mở xương sọ bằng một lỗ khoan rồi gặm bỏ xương sọ:
- Chỉ định: khi BN trong tình trạng nặng cần cấp cứu nhanh, không cho phép kéo dài cuộc mổ.
- Kỹ thuật: khoan một lỗ xương rồi sau đó gặm rộng ra xung quanh sao cho đường kính chỗ mở xương đủ rộng (d = 4 - 5 cm) để lấy bỏ máu tụ và cầm máu. Sau 6 - 8 tháng, khi tình trạng sức khỏe của BN cho phép thì tiến hành mổ để che đậy lại ổ khuyết sọ bằng xương mào chậu tự thân hoặc bằng chính bản ngoài xương sọ.
* Kỹ thuật lấy máu tụ:
+ Máu tụ NMC: dùng thìa (curet) gạt nhẹ nhàng lớp máu tụ rồi hút bỏ. Tìm nguồn chảy máu đốt điện cầm máu. Sau khi lấy hết máu tụ nên khâu treo màng não cứng vào cốt mạc xương sọ hoặc cân Galia để tránh bị tụ máu lại.
+ Máu tụ DMC: mở màng não cứng hình chữ thập; dùng bóng nước bơm để đẩy máu tụ ra ngoài hoặc dùng ống hút và hút bỏ máu tụ. Đốt điện cầm máu.
Nếu sau khi lấy hết máu tụ mà não không phù có thể khâu kín màng cứng; nếu não phù căng thì không nên khâu kín màng não cứng mà để hở.
+ Máu tụ trong não: mở màng cứng chữ thập, dùng kim Troca chọc thăm dò ổ máu tụ. Khi xác định vị trí ổ máu tụ rồi, rút kim Troca máu đen sẽ theo kim chảy ra. Sau đó rạch vỏ não rồi vén não sang 2 bên để hút bỏ máu tụ. Đốt điện cầm máu. Đặt dẫn lưu ổ máu tụ; khâu màng cứng.
Điều trị sau mổ: cần đảm bảo những nguyên tắc giải quyết thông khí tốt; chống phù não tích cực; an thần; kháng sinh; các thuốc phục hồi chức năng thần kinh giống như điều trị không mổ.
