Trang Chính
1
Điều trị bệnh viêm tắc động mạch mạn tính chi trên bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực 26/5/2012, 18:56
nguyenlethanhloi
Admin
Giới tính : 
Tổng số bài gửi : 522
Điểm : 1814
Được cám ơn : 602
Ngày sinh : 22/06/1993
Tham gia : 10/11/2011
Tuổi : 30
Tỉnh – Thành phố : Tiền Giang
Điều trị bệnh viêm tắc động mạch mạn tính chi trên bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực
TS. BS. Nguyễn Hoài Nam
Phẫu thuật viên Lồng ngực và Tim mạch
Giảng viên Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh
Bệnh nhân Trần Văn A, bị hoại tử đầu ngón số 4 và 5 bàn tay trái đã hơn ba tháng nay. Anh đã đi điều trị tại nhiều nơi với chẩn đoán nhiễm trùng bàn tay và đã không hết. Hút thuốc lá rất nhiều, hơn một gói một ngày trong gần 20 năm. Bệnh nhân đến với chúng tôi trong niềm tuyệt vọng vì đau đớn suốt ngày, đã gần 15 ngày nay không đêm nào anh ngủ được, từng đêm ngồi hút thuốc lá, ômbàn tay đau chờ trời sáng. Bệnh nhânđược chẩn đoán là bệnh Buerger, một dạng thường gặp ở người trẻ tuổi của bệnh viêm tắc động mạch. Bệnh nhân bị cấm hút thuốc lá và đựơc mổ cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua nội soi. Cuộc mổ diễn ra trong 15 phút. Hôm sau, khi khám lại bệnh nhân đã hết đau bàn tay và 10 ngày sau vết thương đã kéo da non và lành dần.
1. Bệnh Viêm tắc động mạch mạn tính chi trên:
Bệnh viêm tắc động mạch mạn tính chi trên là một bệnh tuy ít gặp, nhưng không phải là hiếm và được đặc biệt chú ý vì nguy cơ gây tàn phế rất cao của bệnh.
Bệnh buerger, là một bệnh lý về mạch máu, biểu hiện bằng tình trạng viêm tắc các động mạch vừa và nhỏ của chi. Tình trạng này chủ yếu xảy ra ở chi dưới, chỉ có khoảng 40% các trường hợp là xảy ra ơ chi trên. Đa số bệnh nhân là đàn ông, tuổi trẻ dưới 40, hút nhiều thuốc lá. Các triệu chứng cơ bản của bệnh là tình trạng thiếu máu mạn tính như: đau cách hồi ở tay, hội chứng Raynaud, kèm theo loét hoặc hoại tử đầu ngón.
Việc chẩn đoán xác định bệnh Buerger, được tiến hành theo các tiêu chuẩn của tác giả Shionoya, bao gồm:
- Tiền sử hút thuốc lá, thông thường là trên một gói trong một ngày.
- Bệnh thường khởi đầu trước 40 tuổi.
- Các động mạch bị tổn thương thường nằm ở xa: dưới động mạch khoeo và dưới động mạch cánh tay.
- Thường có tổn thương của các tĩnh mạch đi kèm và là một tiêu chuẩn rất quan trọng trong việc chẩn đoán xác định về phương diện giải phẫu bệnh.
- Không có các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch nào khác như: béo phì, cao huyết áp, rối loạn chuyển hoá Lipide v.v…ngoài việc hút thuốc lá.
Bệnh diễn tiến trong một thời gian khá dài, bao gồm nhiều giai đoạn nặng, nhẹ và thuyên giảm của bệnh xen kẽ nhau. Kết quả điều trị ngoài phương pháp điều trị ra, còn phụ thuộc rất nhiều vào việc bỏ hay tiếp tục hút thuốc lá của bệnh nhân. Tuy nhiên, theo rất nhiều công trình nghiên cứu, có đến 75% bệnh nhân phải tháo khớp hoặc đoạn chi sau 10 năm.
2. Nguyên nhân của bệnh :
Trên thực tế lâm sàng, có hai nguyên nhân hay gây bệnh viêm tắc động mạch chi trên mạn tính nhiều nhất là bệnh Buerger và xơ vữa động mạch. Các nguyên nhân khác ít gặp hơn là: tắc động mạch do chấn thương, huyết khối vi thể và tình trạng tăng đông v.v…
a. Bệnh Buerger:
Năm 1879, tác giả Von Winiwater là người đầu tiên mô tả những trường hợp bệnh nhân bị hoại tử bàn chân, do thiếu máu nuôi dưỡng mà không do xơ vữa động mạch. Nhưng phải cho đến năm 1908, tác giả Leo Buerger mới có những mô tả chính xác tổn thương về mạch máu lấy từ bệnh phẩm của 11 bệnh nhân bị hoại tử bàn chân do thiếu máu nuôi dưỡng. Bệnh này mang tên của ông, là bệnh Buerger.
Đến năm 1962, hai tác giả Mc Kusick và Mc Pherson, đã nghiên cứu tìm ra các tiêu chuẩn lâm sàng và giải phẫu bệnh, để chẩn đoán phân biệt bệnh viêm tắc động mạch do xơ vữa động mạch với bệnh Buerger.
Theo các tài liệu nghiên cứu có trong Y văn, tổn thương giải phẫu bệnh của bệnh Buerger là tình trạng viêm toàn bộ ba lớp: áo ngoài, trung mạc và nội mạc của thành động mạch nhỏ ngoại vi. Điều này làm hạn chế rất nhiều kết quả của phẫu thuật ghép nối động mạch trong điều trị bệnh Buerger.
b. Bệnh xơ vữa động mạch:
Hai tác giả Von Rokitansky vào năm 1852 và Duguid, năm 1946 đã nhận thấy rằng: Ở những bệnh nhân bị xơ vữa động mạch, có sự dày lên của lớp nội mạc động mạch. Cùng với sự lắng đọng của Fibrine, phối hợp với tổ chức hoá của Fibroblaste, gây nên tình trạng tích lũy Lipide thứ phát trên thành động mạch.
Tình trạng xơ vữa động mạch là nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh tắc các động mạch lớn như: động mạch chủ bụng, động mạch chủ ngực, động mạch thân cánh tay đầu, động mạch dưới đòn v.v…Ngoài các động mạch lớn ra, các động mạch nhỏ cũng bị tổn thương. Tuy nhiên, điểm khác biệt quan trọng với bệnh Buerger là: trong bệnh xơ vữa động mạch chỉ có lớp nội mạc bị tổn thương, còn lớp áo giữa và áo ngoài hầu như còn nguyên vẹn. Chính vì vậy có khá nhiều phương pháp dùng để điều trị bệnh này, ngoài phương pháp cắt hạch thần kinh giao cảm. Quan trọng nhất là chỉ định điều trị chính xác theo từng giai đoạn của bệnh.
3. Các yếu tố nguy cơ trong bệnh viêm tắc động mạch:
Có nhiều nghiên cứu về dịch tễ và sinh lý bệnh học, đã cho thấy: có ba nhóm các yếu tố nguy cơ gây bệnh viêm tắc động mạch mạn tính. Đó là:
a. Các yếu tố bệnh lý:
- Thứ nhất là phải kể đến tình trạng tăng huyết áp: Hầu như tất cả các nghiên cứu đều cho thấy rằng, những bệnh nhân có tăng huyết áp kể cả huyết áp tâm thu và tâm trương điều làm tăng nguy cơ tai biến mạch máu não và viêm tắc động mạch ngoại biên mạn tính.
- Rối loạn chuyển hoá Lipide: là nguyên nhân cơ bản của tình trạng xơ vữa động mạch. Cholesterol cao, nhất là LDL sẽ làm gia tăng tỷ lệ đau cách hồi khi vận động. Trong khi tỷ lệ này sẽ giảm đi khi HDL cholesterol tăng.
- Bệnh tiểu đường: Bệnh viêm tắc động mạch mạn tính là một biến chứng rất hay gặp ở những bệnh nhân bị mắc bệnh tiểu đường. Một nghiên cứu ở Phần Lan, trên những bệnh nhân tiểu đường cho thấy: ở lứa tuổi từ 30-60 tỷ lệ mắc bệnh viêm tắc động mạch ngoại biên mạn tính cao gấp 3-4 lần ở đàn ông và cao gấp 5-7 lần ở đàn bà so với những người không mắc bệnh tiểu đường.
b. Các thói quen xấu:
- Trong các thói quen xấu của con người thì hút thuốc lá đóng một vai trò hàng đầu trong các yếu tố nguy hại gây nên bệnh viêm tắc động mạch ngoại biên. Theo các thống kê đáng tin cậy thì, tỷ lệ hút thuốc là ở những bệnh nhân bị bệnh này là 90-98%, trong khi tỷ lệ hút thuốc lá ở người bình thường trong các quần thể dân chúng chỉ vào khoảng 70% và ngày đang giảm dần. Nguy cơ xuất hiện bệnh tỷ lệ thuận với mức độ thuốc là được sử dụng mỗi ngày, phần lớn những bệnh nhân bị bệnh Buerger đều hút trên một gói thuốc một ngày. Một nghiên cứu đa trung tâm tại Oxford, cho thấy ở những người hút thuốc lá thì nguy cơ bị bệnh viêm tắc động mạch ngoại biên cao gấp 15 lần so với những người không hút thuốc lá ở đàn ông và cao gấp 7 lần ở đàn bà.
- Vận động ít: Nếu vận động thường xuyên sẽ làm cải thiện các cơn đau cách hồi và các biến đổi về huyết động học. Ngoài ra, việc vận động còn làm tăng tình trạng thích nghi của hoạt động chuyển hoá trong các tế bào với tình trạng gắng sức.
c. Các yếu tố về thể tạng:
- Tuổi mắc bệnh: với bệnh Buerger, bệnh nhân thường trẻ hơn, thông thường là dưới 40 tuổi. Còn với bệnh xơ vữa động mạch và tiểu đường, bệnh thường xuất hiện muộn hơn, tức là vào khoảng 50-60 tuổi.
- Giới: trong mọi lứa tuổi và ở cả hai nhóm bệnh, nam giới thường bị mắc bệnh nhiều hơn nữ giới. Về chủng tộc, với bệnh Buerger, da trắng dễ bị bệnh hơn và hầu như không thấy ở chủng tộc da đen.
4. Các biểu hiện của bệnh:
a. Lâm sàng:
Bệnh viêm tắc động mạch mạn tính diễn tiến từ từ theo nhiều giai đoạn khác nhau. Có nhiều cách phân loại các giai đoạn bệnh. Nhưng tốt nhất vẫn là bảng phân loại của Lerich và Fontaine, với các ưu điểm đơn giản, dễ áp dụng:
Giai đoạn bệnh
Triệu chứng
Giai đoạn I
Không có triệu chứng
Không có tổn thương tắc nghẽn đáng kể về mặt huyết động học
Giai đoạn II
Đau cách hồi nhẹ và không ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày
Đau cách hồi nặng gây cản trở đến sinh hoạt hàng ngày
Giai đoạn III
Đau ngay cả khi nằm nghỉ ngơi
Giai đoạn IV
Hoại tử từng phần chi, loét chi do thiếu máu cục bộ tại chỗ và thiếu máu cục bộ lan toả ở xa
Hoại tử lan rộng quá bàn chân
Khi bệnh đã ở giai đoạn trễ, tức giai đoạn III và IV, các tổn thương đã quá rõ ràng, việc chẩn đoán trở nên dễ dàng. Ngược lại ở giai đoạn II, cần phải khám kỹ mới chẩn đoán được. Bệnh nhân có các dấu hiệu cường giao cảm như: vã mồ hôi, lạnh chi, một số bệnh nhân có dấu hiệu tím tái của chi.
Phải tiến hành bắt mạch tại các vị trí đặc hiệu như: mạch quay, mạch khoeo, mạch mu chân v.v…chúng ta sẽ tìm thấy dầu hiệu mất mạch tại các vị trí trên, đó là dấu hiệu quan trọng nhất để xác định chẩn đoán. Cần phải bắt mạch một cách có hệ thống và so sánh cả hai bên. Sau đó có thể sử dụng ống nghe dọc theo đường đi của động mạch để tìm xem có tiếng thổi hay không?
b. Đánh giá các mức độ của rối loạn dinh dưỡng:
Rối loạn dinh dưỡng là dấu hiệu rất đặc trưng và là hậu quả của việc thiếu máu nuôi dưỡng chi do tắc động mạch. Những trường hợp rối loạn dinh được chia làm hai mức độ:
- Rối loạn dinh dưỡng nhẹ, bao gồm: Khô da, tróc vẩy, rụng lông, gãy móng, thay đổi màu sắc của da khi thay đổi tư thế của chi như tái nhạt khi giơ cao chi và trở nên đỏ bầm khi hạ chi xuống.
- Rối loạn dinh dưỡng nặng: Cơ bị teo, chậm hay không lành các vết thương ở chi, loét đầu chi, hoại tử đầu chi khu trú hay lan rộng.
c. Cận lâm sàng:
Xét nghiệm đầu tay bao giờ cũng là siêu âm Doppler màu hệ thống động mạch của bệnh nhân. Ngày nay, với sự tiến bộ vượt bậc của kỹ thuật Y khoa, siêu âm Doppler màu động mạch có một số ưu điểm sau:
- Phát hiện dễ dàng các tổn thương của thành mạch máu, nhất là các mạch máu ở sâu, động mạch nhỏ, các động mạch bất thường và các động mạch nuôi tạng như: động mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới v.v…
- Phân biệt dễ dàng các mảng xơ vữa của thành động mạch với các cục huyết khối ở các giai đoạn khác nhau.
- Là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, không ảnh hưởng đến sức khoẻ của bệnh nhân. Có thể thực hiện ngay tại giường bệnh, phòng cấp cứu hoặc phòng mổ. Ngoài ra, nó còn cho kết quả nhanh, giá thành rẻ, có độ chính xác cao.
Chụp X quang động mạch cản quang:
Trong phẫu thuật mạch máu, một nguyên tắc còn có giá trị cho đến ngày hôm nay là giá trị như là một tiêu chuẩn vàng của phương pháp chụp X quang động mạch có cản quang. Đây là phương pháp chẩn đoán hình ảnh bắt buộc phải tiến hành trước khi tiến hành các kỹ thuật tái tạo lưu thông của động mạch.
Với một phim X quang động mạch có tiêm thuốc cản quang chuẩn, người thầy thuốc có thể thấy rõ:
- Vị trí của các tổn thương
- Số lượng các tổn thương.
- Mức độ lan rộng của tổn thương
- Tình trạng thành mạch cũng như hình thái giải phẫu bệnh của động mạch bị tổn thương.
- Tình trạng tuần hoàn bàng hệ và tình trạng động mạch phía dưới chỗ tổn thương.
- Chẩn đoán xác định tình trạng xơ vữa động mạch bằng những hình ảnh tiêu biểu.
- Nguyên nhân của tình trạng thiếu máu cấp: do cục huyết khối tại chỗ hay từ nơi khác đến.
5. Các phương pháp điều trị chính:
a. Điều trị nội khoa:
- Là điều trị căn bản và là phương pháp điều trị đầu tay cho tất cả những trường hợp viêm tắc động mạch ngoại biên chi trên mạn tính. Các thuốc được sử dụng bao gồm: các loại thuốc chống kết tập tiểu cầu, có tác dụng ngăn chận sự tiến triển của bệnh tại các động mạch ngoại biên và phòng ngừa tắc động mạch ở các vị trí khác. Ngoài ra còn có các loại thuốc có tác dụng gây giãn mạch như: Fozylan, Praxilene, Torental v.v…
- Các phương pháp điều trị hỗ trợ nhằm loại bỏ các yếu tố nguy cơ như: Bỏ hoàn toàn thuốc lá, điều trị rối loạn chuyển hoá Lipide, tiểu đường và cao huyết áp. Kèm theo với điều trị nhằm giảm đau, săn sóc vết loét, pha máu đồng thể tích và sử dụng liệu pháp Oxy cao áp.
b. Các phương pháp can thiệp nội mạch:
- Năm 1964, Dotter là người đầu tiên đưa kỹ thuật nội mạch vào trong điều trị các bệnh lý của mạch máu, mở ra một kỷ nguyên mới trong kỹ thuật Y khoa. Phương pháp điều trị chính thường được sử dụng thường là dùng các loại ống thông có bóng bóng ở đầu nong và đặt stent tại chỗ hẹp. Phương pháp này chỉ có giá trị trong những trường hợp viêm tắc động mạch do xơ vữa mà thôi.
- Các phương pháp ngoại khoa khác cũng được áp dụng, nhưng hiệu quả cũng còn tùy thuộc vào nguyên nhân và vị trí của đoạn động mạch bị viêm tắc như: phẫu thuật bóc lớp trong nội mạc, thường dùng cho những động mạch tương đối lớn như: động mạch chậu, động mạch đùi, động mạch cảnh v.v…Phẫu thuật bắc cầu động mạch với mạch máu nhân tạo hay bằng các mạch máu tự thân của bệnh nhân như: tĩnh mạch hiển trong v.v…
- Phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực là biện pháp được chọn lựa khi không có khả năng làm các loại phẫu thuật tái phục hồi lưu thông động mạch nào khác và ưu tiên trong những bệnh nhân bị viêm tắc động mạch nhỏ ngoại biên và bệnh Buerger.
6. Các phương pháp hủy hạch thần kinh giao cảm ngực:
a. Một số nét về giải phẫu của hệ thần kinh giao cảm ngực:
- Thần kinh giao cảm là một thành phần trong hệ thống thần kinh thực vật. Nó chi phối các hoạt động tự chủ của hệ thống mạch máu và hệ tiêu hoá. Khi hệ thần kinh giao cảm bị kích thích, hoặc tăng hoạt động, các động mạch sẽ bị co thắt gây nên tình trạng thiếu máu nuôn dưỡng của chi. Hệ thần kinh giao cảm cũng bao gồm hai thành phần: trung uơng và ngoại biên. Phần trung ương được tính từ nhân trung gian ở ngoài đoạn tủy sống thắt lưng. Phần ngoại biên gồm các sợi tiền hạch, hậu hạch và các hạch thần kinh giao cảm.
- Có hai chuỗi hạch thần kinh giao cảm nằm ở hai bên cột sống, mỗi chuỗi có tới 23 hạch nối với nhau bởi các nhánh gian hạch. Các hạch chi phối hoạt động của hệ động mạch ngoại biên chi trên là các hạch từ ngực 2 đến ngực số 4.
b. Cơ sở sinh lý của việc hủy hạch thần kinh giao cảm trong điều trị bệnh viêm tắc động mạch mạn tính chi trên:
Trong các trường hợp phá hủy hạch thần kinh giao cảm, các mạch máu sẽ bị giãn nở tối đa. Tuy nhiên, chỉ sau khoảng một tuần, trương lực thành động mạch lại gia tăng và phục hồi lại sự co mạch bình thường. Cơ sở sinh lý quan trọng nhất của cắt hạch thần kinh giao cảm trong bệnh viêm tắc động mạch là khi hệ thần kinh giao cảm bị phá hủy, các đường nối tắt của động-tĩnh mạch ngoại biên được mở, làm giảm trở lực ngoại biên của dòng máu đến, làm tăng tuần hoàn mao mạch và làm giảm đau nhức. Đặc biệt tuần hoàn máu trong cơ thể không thay đổi.
c. Các phương pháp hủy hạch thần kinh giao cảm ngực:
- Trong lịch sử Y học, có rất nhiều phương pháp hủy thần kinh giao cảm ngực. Các phương pháp này ngày càng hoàn thiện nhờ sự phát triển của Y học và kỹ thuật Y khoa. Năm 1913, tác giả Leriche và Jaboulay đã giới thiệu phẫu thuật bóc vỏ thần kinh giao cảm quanh động mạch. Việc cắt bỏ hạch sao, sau đó được Bruning giới thiệu vào năm 1922, phẫu thuật này tương đối hiệu quả với bệnh Raynaud hơn là bóc vỏ giao cảm quanh động mạch. Nhưng, những năm sau đó, đã có những báo cáo cắt hạch sao không an toàn cho bệnh nhân. Các biến chứng tương đối nặng nề như: sụp mi, co đồng tử, không ra mồ hôi mặt v.v…năm 1910, tác giả Jacobeus là người đầu tiên áp dụng phương pháp mổ nội soi trong cắt hạch thần kinh giao cảm ngực. Nhưng phải từ năm 1990 trở đi, phẫu thuật nội soi lồng ngực để cắt hạch thần kinh giao cảm mới được công nhận và áp dụng rộng rãi.
- Ngoài phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ra, năm 1927, tác giả White đã áp dụng phương pháp tiêm cồn để phá hủy hạch thần kinh giao cảm, năm 1990 tác giả Ader tiêm Phenol vào để phá hạch thần kinh giao cảm dưới sự hướng dẫn của CT Scan. Ở Việt Nam, tác giả Nguyễn Thường Xuân, cũng đã tiêm huyết thanh nóng để hủy hạch giao cảm cho 600 bệnh nhân bị tăng tiết mồ hôi tay.
Các đường mổ vào lồng ngực để cắt hạch thần kinh giao cảm:
Có khá nhiều đường mổ vào lồng ngực trong lĩnh vực này mà lợi ích của nó tuỳ thuộc vào quan niệm của tác giả như, đường mở ngực thông thường nhưng nhỏ hơn, đường mổ ở cổ trước, đường mổ trên đòn, đường mổ qua hõm nách, đường cạnh cột sống phía sau và cuối cùng là phẫu thuật nội soi Lồng ngực với những ưu điểm ngày càng được nhiều người công nhận.
7. Phẫu thuật nội soi Lồng ngực:
a. Sự phát triển của phẫu thuật nội soi Lồng ngực:
- Kỹ thuật nội soi Lồng ngực được tác giả Jacobeus ở Stockholm Thụy Điển, giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1910. Do không có các phương tiện hiện đại như ngày hôm nay, ông đã sử dụng kính soi bàng quang để thăm khám khoang lồng ngực với phương pháp gây tê tại chỗ và nhận xét đầu tiên của ông là: Nội soi lồng ngực sẽ có một tương lai sáng sủa hơn nội soi ổ bụng. Qua nội soi lồng ngực, ông đã là người đầu tiên sử dụng kỹ thuật gỡ dính để làm xẹp phổi trong điều trị lao phổi.
- Hiện nay, phẫu thuật nội soi Lồng ngực đã và đang có những bước phát triển vượt bậc nhờ vào ba tiến bộ của khoa học kỹ thuật, đó là:
1. Sự cải tiến của hệ thống thấu kính nội soi kết hợp với sự phát triển của hệ thống định hình lập thể và máy quay phim cực nhỏ vào những năm đầu của thập niên 1980, cho phép phẫu thuật viên quan sát toàn cảnh một nửa của lồng ngực thay vì xem qua một thị trường hẹp như trước đây.
2. Sự tiến bộ của ngành Gây mê hồi sức với hô hấp chọn lọc một bên phổi nhờ nội khí quản hai nòng, tạo điều kiện cho thao tác kính soi và dụng cụ phẫu thuật được dễ dàng hơn rất nhiều.
3. Ngày càng có nhiều dụng cụ phẫu thuật chuyên dùng cho nội soi lồng ngực được sáng chế. Tạo điều kiện cho phẫu thuật viên có thể thực hiện được nhiều loại phẫu thuật. Cho đến ngày hôm nay, hầu hết các phẫu thuật thực hiện qua đường mở ngực đã có thể làm được bằng ngả nội soi lồng ngực.
b. Một số nét về kỹ thuật:
- Trong phẫu thuật nội soi, khi thao tác trong ổ bụng cần phải tạo khoảng trống bằng cách bơm khí CO2 hoặc tạo khung treo thành bụng. Nhưng trong phẫu thuật lồng ngực, nhờ những cấu trúc cứng của lồng ngực và xẹp của nhu mô phổi nên không cần các kỹ thuật trên. Thông khí chọn lọc một bên phổi được Bác sĩ Gây mê thực hiện nhờ ống nội khí quản hai nòng, cho phép phổi xẹp từng bên. Khi đó áp lực âm trong khoang màng phổi sẽ mất ngay khi mở vào khoang màng phổi.
- Trong phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực, tư thế bệnh nhân trong thời gian đầu là năm nghiêng và lồng ngực được chuẩn bị như mở ngực thông thường. Bệnh nhân được theo dõi độ bão hoà Oxy qua monitoring. Với tư thế kinh điển này, phẫu thuật được tiến hành tương đối thuận lợi, tuy nhiên thời gian mổ bị kéo dài do phải xoay trở bệnh nhân và mỗi lần xoay trở như vậy, nguy cơ rối loạn huyết động học và sai lệch vị trí của ống nội khí quản hai nòng có khả năng xảy ra và làm cho Bác sĩ Gây mê không được hài lòng.
- Thời gian sau, một số tác giả Israel và Việt Nam đề nghị tư thế nằm sấp trên gối cho bệnh nhân. Tư thế này, giúp phẫu thuật hai bên không cần phải thay đổi tư thế, theo một số tác giả thời gian mổ có thể được rút ngắn. Tuy nhiên, khi bệnh nhân nằm ở tư thế này, các thao tác kỹ thuật rất khó thực hiện, bệnh nhân có nguy cơ bị hạn chế hô hấp và thay đổi vị trí của ống nội khí quản khi lật sấp bệnh nhân. Gần đây nhất, chúng tôi đã cải tiến về tư thế, cho bệnh nhân tư thế nằm ngửa đầu cao và đây là tư thế tốt nhất để thực hiện phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm. Nó giúp rút ngắn thời gian tiến hành phẫu thuật xuống còn 20 phút cho cả hai bên, phẫu thuật được tiến hành dễ dàng hơn, Bác sĩ Gây mê rất hài lòng vì không phải xoay trở bệnh và không có nguy cơ tụt ống nội khí quản, không ảnh hưởng đến hô hấp của bệnh nhân.
- Vị trí ban đầu để đặt camera quan sát dài khoảng 1 cm để đặt trocar số 10, hiện nay đã có những camera nhỏ hơn chỉ cần đặt trocar số 5 là đủ, vị trí đặt camera phải hơi lệch ra sau và xuống dưới để giúp chúng ta định hướng các cấu trúc trong khoa lồng ngực. Trong trừơng hợp có dày dính màng phổi, các tác giả khuyên nên cẩn thận tách bằng ngón tay trước khi đưa trocar vào.
- Trocar thứ hai, thông thường là trocar số 5 được đặt vào khoảng liên sườn số 3 đường nách trước. Trong một số trường hợp khó, màng phổi dính có thể đặt thêm 1-2 trocar nữa để dễ thao tác. Tác giả Landreneau đã đưa ra một số nguyên tắc:
+ Những trocar phụ nên được đặt dưới hướng nhìn của ống kính soi.
+ Các trocar nên đặt cách tổn thương một khoảng để có khoảng trống cho việc thao tác.
+ Tránh đặt các dụng cụ quá gần nhau, làm cản trở việc thao tác.
+ Tránh hình ảnh đối xứng gương do đặt các dụng cụ và kính soi cùng một góc 1800 có nghĩa là nguồn sáng và dụng cụ tiếp cận cùng một hướng.
+ Khi thao tác các dụng cụ và camera, nên theo thứ tự hơn là làm cùng một lúc. + Các dụng cụ chỉ được thao tác khi phẫu thuật viên nhìn thấy trực tiếp.
c. Hình ảnh của hạch thần kinh giao cảm ngực qua nội soi:
- Khoang màng phổi khi được quan sát qua nội soi, các xương sườn được xác định rõ. Khi đó chỗi hạch thần kinh giao cảm trông giống như một đoạn dây trắng nằm bên dưới màng phổi thành và ngay ở đoạn cổ của các xương sườn. Mỗi hạch thần kinh giao cảm là một đoạn phình ra và cách khoảng dọc theo chuỗi hạch thần kinh giao cảm. Hạch giao cảm ngực một thường phối hợp với hạch cổ dưới tạo nên hạch sao, tuyệt đối không được phá hủy hạch này, vìsẽ gây ra hội chứng Horner cho bệnh nhân. Hạch giao cảm ngực 2,3,4 có hình thoi và nằm trên các xương sườn số 3,4,5.
- Chuỗi hạch thần kinh giao cảm ngực nằm ngay dưới màng phổi thành, xếp thành từng chuỗi. Khi cắt màng phổi thành sẽ bộc lộ hạch thần kinh giao cảm.
8. Lợi ích của phẫu thuật nội soi lồng ngực:
- Phẫu thuật nội soi Lồng ngực là một phát minh vĩ đại của con người, là một bước tiến bộ vượt bậc trong kỹ thuật Y học. Nếu so sánh với phương pháp phẫu thuật mở kinh điển, nó mang lại rất nhiều lợi ích cho cả bệnh nhân và phẫu thuật viên về phương diệnđiều trị bệnh và kinh tế.
- Là phương pháp xâm nhập tối thiểu, làm giảm đáng kể sự khó chịu cho bệnh nhân và biến chứng xẹp phổi hậu phẫu, biến chứng suy hô hấp, làm giảm rõ rệt tình trạng nhiễm trùng phổi và vết mổ, rút ngắn được thời gian nằmbệnh viện.
- Kỹ thuật nội soi Lồng ngực với sự trợ giúp của camera và kỹ thuật vidéo, cho phép quan sát tốt toàn bộ khoang màng phổi và nhất là hệ thần kinh giao cảm ngực, nhờ sự phóng đại từ 4-8 lần, hơn là sự quan sát bằng mắt thường trong phẫu thuật mở.
- Rút ngắn được thời gian mổ và gây mê, vì phẫu thuật viên mất ít thời gian hơn cho việc đóng và mở ngực ( bình thường tối thiểu là 1 giờ ).
- Phẫu thuật này rất lý tưởng cho những bệnh nhân bị rối loạn đông máu nhẹ nhờ đường rạch tối thiểu.
- Viêm gan, bệnh AIDS đang là mối quan tâm hàng đầu hiện nay của ngành Y tế đối với các nhân viên của mình. Phẫu thuật nội soi lồng ngực thật sự là một phẫu thuật không động chạm và làm giảm tối thiểu nguy cơ này.
- Bệnh nhân ít đau sau mổ, do đó ít phải sử dụng thuốc giảm đau, bệnh nhân thở tốt nên ít biến chứng hô hấp hậu phẫu.
- Có tính thẩm mỹ cao, hợp với yêu cầu và quy luật phát triển của thời đại.
TS. BS. Nguyễn Hoài Nam
Phẫu thuật viên Lồng ngực và Tim mạch
Giảng viên Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh
Bệnh nhân Trần Văn A, bị hoại tử đầu ngón số 4 và 5 bàn tay trái đã hơn ba tháng nay. Anh đã đi điều trị tại nhiều nơi với chẩn đoán nhiễm trùng bàn tay và đã không hết. Hút thuốc lá rất nhiều, hơn một gói một ngày trong gần 20 năm. Bệnh nhân đến với chúng tôi trong niềm tuyệt vọng vì đau đớn suốt ngày, đã gần 15 ngày nay không đêm nào anh ngủ được, từng đêm ngồi hút thuốc lá, ômbàn tay đau chờ trời sáng. Bệnh nhânđược chẩn đoán là bệnh Buerger, một dạng thường gặp ở người trẻ tuổi của bệnh viêm tắc động mạch. Bệnh nhân bị cấm hút thuốc lá và đựơc mổ cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua nội soi. Cuộc mổ diễn ra trong 15 phút. Hôm sau, khi khám lại bệnh nhân đã hết đau bàn tay và 10 ngày sau vết thương đã kéo da non và lành dần.
1. Bệnh Viêm tắc động mạch mạn tính chi trên:
Bệnh viêm tắc động mạch mạn tính chi trên là một bệnh tuy ít gặp, nhưng không phải là hiếm và được đặc biệt chú ý vì nguy cơ gây tàn phế rất cao của bệnh.
Bệnh buerger, là một bệnh lý về mạch máu, biểu hiện bằng tình trạng viêm tắc các động mạch vừa và nhỏ của chi. Tình trạng này chủ yếu xảy ra ở chi dưới, chỉ có khoảng 40% các trường hợp là xảy ra ơ chi trên. Đa số bệnh nhân là đàn ông, tuổi trẻ dưới 40, hút nhiều thuốc lá. Các triệu chứng cơ bản của bệnh là tình trạng thiếu máu mạn tính như: đau cách hồi ở tay, hội chứng Raynaud, kèm theo loét hoặc hoại tử đầu ngón.
Việc chẩn đoán xác định bệnh Buerger, được tiến hành theo các tiêu chuẩn của tác giả Shionoya, bao gồm:
- Tiền sử hút thuốc lá, thông thường là trên một gói trong một ngày.
- Bệnh thường khởi đầu trước 40 tuổi.
- Các động mạch bị tổn thương thường nằm ở xa: dưới động mạch khoeo và dưới động mạch cánh tay.
- Thường có tổn thương của các tĩnh mạch đi kèm và là một tiêu chuẩn rất quan trọng trong việc chẩn đoán xác định về phương diện giải phẫu bệnh.
- Không có các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch nào khác như: béo phì, cao huyết áp, rối loạn chuyển hoá Lipide v.v…ngoài việc hút thuốc lá.
Bệnh diễn tiến trong một thời gian khá dài, bao gồm nhiều giai đoạn nặng, nhẹ và thuyên giảm của bệnh xen kẽ nhau. Kết quả điều trị ngoài phương pháp điều trị ra, còn phụ thuộc rất nhiều vào việc bỏ hay tiếp tục hút thuốc lá của bệnh nhân. Tuy nhiên, theo rất nhiều công trình nghiên cứu, có đến 75% bệnh nhân phải tháo khớp hoặc đoạn chi sau 10 năm.
2. Nguyên nhân của bệnh :
Trên thực tế lâm sàng, có hai nguyên nhân hay gây bệnh viêm tắc động mạch chi trên mạn tính nhiều nhất là bệnh Buerger và xơ vữa động mạch. Các nguyên nhân khác ít gặp hơn là: tắc động mạch do chấn thương, huyết khối vi thể và tình trạng tăng đông v.v…
a. Bệnh Buerger:
Năm 1879, tác giả Von Winiwater là người đầu tiên mô tả những trường hợp bệnh nhân bị hoại tử bàn chân, do thiếu máu nuôi dưỡng mà không do xơ vữa động mạch. Nhưng phải cho đến năm 1908, tác giả Leo Buerger mới có những mô tả chính xác tổn thương về mạch máu lấy từ bệnh phẩm của 11 bệnh nhân bị hoại tử bàn chân do thiếu máu nuôi dưỡng. Bệnh này mang tên của ông, là bệnh Buerger.
Đến năm 1962, hai tác giả Mc Kusick và Mc Pherson, đã nghiên cứu tìm ra các tiêu chuẩn lâm sàng và giải phẫu bệnh, để chẩn đoán phân biệt bệnh viêm tắc động mạch do xơ vữa động mạch với bệnh Buerger.
Theo các tài liệu nghiên cứu có trong Y văn, tổn thương giải phẫu bệnh của bệnh Buerger là tình trạng viêm toàn bộ ba lớp: áo ngoài, trung mạc và nội mạc của thành động mạch nhỏ ngoại vi. Điều này làm hạn chế rất nhiều kết quả của phẫu thuật ghép nối động mạch trong điều trị bệnh Buerger.
b. Bệnh xơ vữa động mạch:
Hai tác giả Von Rokitansky vào năm 1852 và Duguid, năm 1946 đã nhận thấy rằng: Ở những bệnh nhân bị xơ vữa động mạch, có sự dày lên của lớp nội mạc động mạch. Cùng với sự lắng đọng của Fibrine, phối hợp với tổ chức hoá của Fibroblaste, gây nên tình trạng tích lũy Lipide thứ phát trên thành động mạch.
Tình trạng xơ vữa động mạch là nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh tắc các động mạch lớn như: động mạch chủ bụng, động mạch chủ ngực, động mạch thân cánh tay đầu, động mạch dưới đòn v.v…Ngoài các động mạch lớn ra, các động mạch nhỏ cũng bị tổn thương. Tuy nhiên, điểm khác biệt quan trọng với bệnh Buerger là: trong bệnh xơ vữa động mạch chỉ có lớp nội mạc bị tổn thương, còn lớp áo giữa và áo ngoài hầu như còn nguyên vẹn. Chính vì vậy có khá nhiều phương pháp dùng để điều trị bệnh này, ngoài phương pháp cắt hạch thần kinh giao cảm. Quan trọng nhất là chỉ định điều trị chính xác theo từng giai đoạn của bệnh.
3. Các yếu tố nguy cơ trong bệnh viêm tắc động mạch:
Có nhiều nghiên cứu về dịch tễ và sinh lý bệnh học, đã cho thấy: có ba nhóm các yếu tố nguy cơ gây bệnh viêm tắc động mạch mạn tính. Đó là:
a. Các yếu tố bệnh lý:
- Thứ nhất là phải kể đến tình trạng tăng huyết áp: Hầu như tất cả các nghiên cứu đều cho thấy rằng, những bệnh nhân có tăng huyết áp kể cả huyết áp tâm thu và tâm trương điều làm tăng nguy cơ tai biến mạch máu não và viêm tắc động mạch ngoại biên mạn tính.
- Rối loạn chuyển hoá Lipide: là nguyên nhân cơ bản của tình trạng xơ vữa động mạch. Cholesterol cao, nhất là LDL sẽ làm gia tăng tỷ lệ đau cách hồi khi vận động. Trong khi tỷ lệ này sẽ giảm đi khi HDL cholesterol tăng.
- Bệnh tiểu đường: Bệnh viêm tắc động mạch mạn tính là một biến chứng rất hay gặp ở những bệnh nhân bị mắc bệnh tiểu đường. Một nghiên cứu ở Phần Lan, trên những bệnh nhân tiểu đường cho thấy: ở lứa tuổi từ 30-60 tỷ lệ mắc bệnh viêm tắc động mạch ngoại biên mạn tính cao gấp 3-4 lần ở đàn ông và cao gấp 5-7 lần ở đàn bà so với những người không mắc bệnh tiểu đường.
b. Các thói quen xấu:
- Trong các thói quen xấu của con người thì hút thuốc lá đóng một vai trò hàng đầu trong các yếu tố nguy hại gây nên bệnh viêm tắc động mạch ngoại biên. Theo các thống kê đáng tin cậy thì, tỷ lệ hút thuốc là ở những bệnh nhân bị bệnh này là 90-98%, trong khi tỷ lệ hút thuốc lá ở người bình thường trong các quần thể dân chúng chỉ vào khoảng 70% và ngày đang giảm dần. Nguy cơ xuất hiện bệnh tỷ lệ thuận với mức độ thuốc là được sử dụng mỗi ngày, phần lớn những bệnh nhân bị bệnh Buerger đều hút trên một gói thuốc một ngày. Một nghiên cứu đa trung tâm tại Oxford, cho thấy ở những người hút thuốc lá thì nguy cơ bị bệnh viêm tắc động mạch ngoại biên cao gấp 15 lần so với những người không hút thuốc lá ở đàn ông và cao gấp 7 lần ở đàn bà.
- Vận động ít: Nếu vận động thường xuyên sẽ làm cải thiện các cơn đau cách hồi và các biến đổi về huyết động học. Ngoài ra, việc vận động còn làm tăng tình trạng thích nghi của hoạt động chuyển hoá trong các tế bào với tình trạng gắng sức.
c. Các yếu tố về thể tạng:
- Tuổi mắc bệnh: với bệnh Buerger, bệnh nhân thường trẻ hơn, thông thường là dưới 40 tuổi. Còn với bệnh xơ vữa động mạch và tiểu đường, bệnh thường xuất hiện muộn hơn, tức là vào khoảng 50-60 tuổi.
- Giới: trong mọi lứa tuổi và ở cả hai nhóm bệnh, nam giới thường bị mắc bệnh nhiều hơn nữ giới. Về chủng tộc, với bệnh Buerger, da trắng dễ bị bệnh hơn và hầu như không thấy ở chủng tộc da đen.
4. Các biểu hiện của bệnh:
a. Lâm sàng:
Bệnh viêm tắc động mạch mạn tính diễn tiến từ từ theo nhiều giai đoạn khác nhau. Có nhiều cách phân loại các giai đoạn bệnh. Nhưng tốt nhất vẫn là bảng phân loại của Lerich và Fontaine, với các ưu điểm đơn giản, dễ áp dụng:
Giai đoạn bệnh
Triệu chứng
Giai đoạn I
Không có triệu chứng
Không có tổn thương tắc nghẽn đáng kể về mặt huyết động học
Giai đoạn II
Đau cách hồi nhẹ và không ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày
Đau cách hồi nặng gây cản trở đến sinh hoạt hàng ngày
Giai đoạn III
Đau ngay cả khi nằm nghỉ ngơi
Giai đoạn IV
Hoại tử từng phần chi, loét chi do thiếu máu cục bộ tại chỗ và thiếu máu cục bộ lan toả ở xa
Hoại tử lan rộng quá bàn chân
Khi bệnh đã ở giai đoạn trễ, tức giai đoạn III và IV, các tổn thương đã quá rõ ràng, việc chẩn đoán trở nên dễ dàng. Ngược lại ở giai đoạn II, cần phải khám kỹ mới chẩn đoán được. Bệnh nhân có các dấu hiệu cường giao cảm như: vã mồ hôi, lạnh chi, một số bệnh nhân có dấu hiệu tím tái của chi.
Phải tiến hành bắt mạch tại các vị trí đặc hiệu như: mạch quay, mạch khoeo, mạch mu chân v.v…chúng ta sẽ tìm thấy dầu hiệu mất mạch tại các vị trí trên, đó là dấu hiệu quan trọng nhất để xác định chẩn đoán. Cần phải bắt mạch một cách có hệ thống và so sánh cả hai bên. Sau đó có thể sử dụng ống nghe dọc theo đường đi của động mạch để tìm xem có tiếng thổi hay không?
b. Đánh giá các mức độ của rối loạn dinh dưỡng:
Rối loạn dinh dưỡng là dấu hiệu rất đặc trưng và là hậu quả của việc thiếu máu nuôi dưỡng chi do tắc động mạch. Những trường hợp rối loạn dinh được chia làm hai mức độ:
- Rối loạn dinh dưỡng nhẹ, bao gồm: Khô da, tróc vẩy, rụng lông, gãy móng, thay đổi màu sắc của da khi thay đổi tư thế của chi như tái nhạt khi giơ cao chi và trở nên đỏ bầm khi hạ chi xuống.
- Rối loạn dinh dưỡng nặng: Cơ bị teo, chậm hay không lành các vết thương ở chi, loét đầu chi, hoại tử đầu chi khu trú hay lan rộng.
c. Cận lâm sàng:
Xét nghiệm đầu tay bao giờ cũng là siêu âm Doppler màu hệ thống động mạch của bệnh nhân. Ngày nay, với sự tiến bộ vượt bậc của kỹ thuật Y khoa, siêu âm Doppler màu động mạch có một số ưu điểm sau:
- Phát hiện dễ dàng các tổn thương của thành mạch máu, nhất là các mạch máu ở sâu, động mạch nhỏ, các động mạch bất thường và các động mạch nuôi tạng như: động mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới v.v…
- Phân biệt dễ dàng các mảng xơ vữa của thành động mạch với các cục huyết khối ở các giai đoạn khác nhau.
- Là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, không ảnh hưởng đến sức khoẻ của bệnh nhân. Có thể thực hiện ngay tại giường bệnh, phòng cấp cứu hoặc phòng mổ. Ngoài ra, nó còn cho kết quả nhanh, giá thành rẻ, có độ chính xác cao.
Chụp X quang động mạch cản quang:
Trong phẫu thuật mạch máu, một nguyên tắc còn có giá trị cho đến ngày hôm nay là giá trị như là một tiêu chuẩn vàng của phương pháp chụp X quang động mạch có cản quang. Đây là phương pháp chẩn đoán hình ảnh bắt buộc phải tiến hành trước khi tiến hành các kỹ thuật tái tạo lưu thông của động mạch.
Với một phim X quang động mạch có tiêm thuốc cản quang chuẩn, người thầy thuốc có thể thấy rõ:
- Vị trí của các tổn thương
- Số lượng các tổn thương.
- Mức độ lan rộng của tổn thương
- Tình trạng thành mạch cũng như hình thái giải phẫu bệnh của động mạch bị tổn thương.
- Tình trạng tuần hoàn bàng hệ và tình trạng động mạch phía dưới chỗ tổn thương.
- Chẩn đoán xác định tình trạng xơ vữa động mạch bằng những hình ảnh tiêu biểu.
- Nguyên nhân của tình trạng thiếu máu cấp: do cục huyết khối tại chỗ hay từ nơi khác đến.
5. Các phương pháp điều trị chính:
a. Điều trị nội khoa:
- Là điều trị căn bản và là phương pháp điều trị đầu tay cho tất cả những trường hợp viêm tắc động mạch ngoại biên chi trên mạn tính. Các thuốc được sử dụng bao gồm: các loại thuốc chống kết tập tiểu cầu, có tác dụng ngăn chận sự tiến triển của bệnh tại các động mạch ngoại biên và phòng ngừa tắc động mạch ở các vị trí khác. Ngoài ra còn có các loại thuốc có tác dụng gây giãn mạch như: Fozylan, Praxilene, Torental v.v…
- Các phương pháp điều trị hỗ trợ nhằm loại bỏ các yếu tố nguy cơ như: Bỏ hoàn toàn thuốc lá, điều trị rối loạn chuyển hoá Lipide, tiểu đường và cao huyết áp. Kèm theo với điều trị nhằm giảm đau, săn sóc vết loét, pha máu đồng thể tích và sử dụng liệu pháp Oxy cao áp.
b. Các phương pháp can thiệp nội mạch:
- Năm 1964, Dotter là người đầu tiên đưa kỹ thuật nội mạch vào trong điều trị các bệnh lý của mạch máu, mở ra một kỷ nguyên mới trong kỹ thuật Y khoa. Phương pháp điều trị chính thường được sử dụng thường là dùng các loại ống thông có bóng bóng ở đầu nong và đặt stent tại chỗ hẹp. Phương pháp này chỉ có giá trị trong những trường hợp viêm tắc động mạch do xơ vữa mà thôi.
- Các phương pháp ngoại khoa khác cũng được áp dụng, nhưng hiệu quả cũng còn tùy thuộc vào nguyên nhân và vị trí của đoạn động mạch bị viêm tắc như: phẫu thuật bóc lớp trong nội mạc, thường dùng cho những động mạch tương đối lớn như: động mạch chậu, động mạch đùi, động mạch cảnh v.v…Phẫu thuật bắc cầu động mạch với mạch máu nhân tạo hay bằng các mạch máu tự thân của bệnh nhân như: tĩnh mạch hiển trong v.v…
- Phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực là biện pháp được chọn lựa khi không có khả năng làm các loại phẫu thuật tái phục hồi lưu thông động mạch nào khác và ưu tiên trong những bệnh nhân bị viêm tắc động mạch nhỏ ngoại biên và bệnh Buerger.
6. Các phương pháp hủy hạch thần kinh giao cảm ngực:
a. Một số nét về giải phẫu của hệ thần kinh giao cảm ngực:
- Thần kinh giao cảm là một thành phần trong hệ thống thần kinh thực vật. Nó chi phối các hoạt động tự chủ của hệ thống mạch máu và hệ tiêu hoá. Khi hệ thần kinh giao cảm bị kích thích, hoặc tăng hoạt động, các động mạch sẽ bị co thắt gây nên tình trạng thiếu máu nuôn dưỡng của chi. Hệ thần kinh giao cảm cũng bao gồm hai thành phần: trung uơng và ngoại biên. Phần trung ương được tính từ nhân trung gian ở ngoài đoạn tủy sống thắt lưng. Phần ngoại biên gồm các sợi tiền hạch, hậu hạch và các hạch thần kinh giao cảm.
- Có hai chuỗi hạch thần kinh giao cảm nằm ở hai bên cột sống, mỗi chuỗi có tới 23 hạch nối với nhau bởi các nhánh gian hạch. Các hạch chi phối hoạt động của hệ động mạch ngoại biên chi trên là các hạch từ ngực 2 đến ngực số 4.
b. Cơ sở sinh lý của việc hủy hạch thần kinh giao cảm trong điều trị bệnh viêm tắc động mạch mạn tính chi trên:
Trong các trường hợp phá hủy hạch thần kinh giao cảm, các mạch máu sẽ bị giãn nở tối đa. Tuy nhiên, chỉ sau khoảng một tuần, trương lực thành động mạch lại gia tăng và phục hồi lại sự co mạch bình thường. Cơ sở sinh lý quan trọng nhất của cắt hạch thần kinh giao cảm trong bệnh viêm tắc động mạch là khi hệ thần kinh giao cảm bị phá hủy, các đường nối tắt của động-tĩnh mạch ngoại biên được mở, làm giảm trở lực ngoại biên của dòng máu đến, làm tăng tuần hoàn mao mạch và làm giảm đau nhức. Đặc biệt tuần hoàn máu trong cơ thể không thay đổi.
c. Các phương pháp hủy hạch thần kinh giao cảm ngực:
- Trong lịch sử Y học, có rất nhiều phương pháp hủy thần kinh giao cảm ngực. Các phương pháp này ngày càng hoàn thiện nhờ sự phát triển của Y học và kỹ thuật Y khoa. Năm 1913, tác giả Leriche và Jaboulay đã giới thiệu phẫu thuật bóc vỏ thần kinh giao cảm quanh động mạch. Việc cắt bỏ hạch sao, sau đó được Bruning giới thiệu vào năm 1922, phẫu thuật này tương đối hiệu quả với bệnh Raynaud hơn là bóc vỏ giao cảm quanh động mạch. Nhưng, những năm sau đó, đã có những báo cáo cắt hạch sao không an toàn cho bệnh nhân. Các biến chứng tương đối nặng nề như: sụp mi, co đồng tử, không ra mồ hôi mặt v.v…năm 1910, tác giả Jacobeus là người đầu tiên áp dụng phương pháp mổ nội soi trong cắt hạch thần kinh giao cảm ngực. Nhưng phải từ năm 1990 trở đi, phẫu thuật nội soi lồng ngực để cắt hạch thần kinh giao cảm mới được công nhận và áp dụng rộng rãi.
- Ngoài phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ra, năm 1927, tác giả White đã áp dụng phương pháp tiêm cồn để phá hủy hạch thần kinh giao cảm, năm 1990 tác giả Ader tiêm Phenol vào để phá hạch thần kinh giao cảm dưới sự hướng dẫn của CT Scan. Ở Việt Nam, tác giả Nguyễn Thường Xuân, cũng đã tiêm huyết thanh nóng để hủy hạch giao cảm cho 600 bệnh nhân bị tăng tiết mồ hôi tay.
Các đường mổ vào lồng ngực để cắt hạch thần kinh giao cảm:
Có khá nhiều đường mổ vào lồng ngực trong lĩnh vực này mà lợi ích của nó tuỳ thuộc vào quan niệm của tác giả như, đường mở ngực thông thường nhưng nhỏ hơn, đường mổ ở cổ trước, đường mổ trên đòn, đường mổ qua hõm nách, đường cạnh cột sống phía sau và cuối cùng là phẫu thuật nội soi Lồng ngực với những ưu điểm ngày càng được nhiều người công nhận.
7. Phẫu thuật nội soi Lồng ngực:
a. Sự phát triển của phẫu thuật nội soi Lồng ngực:
- Kỹ thuật nội soi Lồng ngực được tác giả Jacobeus ở Stockholm Thụy Điển, giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1910. Do không có các phương tiện hiện đại như ngày hôm nay, ông đã sử dụng kính soi bàng quang để thăm khám khoang lồng ngực với phương pháp gây tê tại chỗ và nhận xét đầu tiên của ông là: Nội soi lồng ngực sẽ có một tương lai sáng sủa hơn nội soi ổ bụng. Qua nội soi lồng ngực, ông đã là người đầu tiên sử dụng kỹ thuật gỡ dính để làm xẹp phổi trong điều trị lao phổi.
- Hiện nay, phẫu thuật nội soi Lồng ngực đã và đang có những bước phát triển vượt bậc nhờ vào ba tiến bộ của khoa học kỹ thuật, đó là:
1. Sự cải tiến của hệ thống thấu kính nội soi kết hợp với sự phát triển của hệ thống định hình lập thể và máy quay phim cực nhỏ vào những năm đầu của thập niên 1980, cho phép phẫu thuật viên quan sát toàn cảnh một nửa của lồng ngực thay vì xem qua một thị trường hẹp như trước đây.
2. Sự tiến bộ của ngành Gây mê hồi sức với hô hấp chọn lọc một bên phổi nhờ nội khí quản hai nòng, tạo điều kiện cho thao tác kính soi và dụng cụ phẫu thuật được dễ dàng hơn rất nhiều.
3. Ngày càng có nhiều dụng cụ phẫu thuật chuyên dùng cho nội soi lồng ngực được sáng chế. Tạo điều kiện cho phẫu thuật viên có thể thực hiện được nhiều loại phẫu thuật. Cho đến ngày hôm nay, hầu hết các phẫu thuật thực hiện qua đường mở ngực đã có thể làm được bằng ngả nội soi lồng ngực.
b. Một số nét về kỹ thuật:
- Trong phẫu thuật nội soi, khi thao tác trong ổ bụng cần phải tạo khoảng trống bằng cách bơm khí CO2 hoặc tạo khung treo thành bụng. Nhưng trong phẫu thuật lồng ngực, nhờ những cấu trúc cứng của lồng ngực và xẹp của nhu mô phổi nên không cần các kỹ thuật trên. Thông khí chọn lọc một bên phổi được Bác sĩ Gây mê thực hiện nhờ ống nội khí quản hai nòng, cho phép phổi xẹp từng bên. Khi đó áp lực âm trong khoang màng phổi sẽ mất ngay khi mở vào khoang màng phổi.
- Trong phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực, tư thế bệnh nhân trong thời gian đầu là năm nghiêng và lồng ngực được chuẩn bị như mở ngực thông thường. Bệnh nhân được theo dõi độ bão hoà Oxy qua monitoring. Với tư thế kinh điển này, phẫu thuật được tiến hành tương đối thuận lợi, tuy nhiên thời gian mổ bị kéo dài do phải xoay trở bệnh nhân và mỗi lần xoay trở như vậy, nguy cơ rối loạn huyết động học và sai lệch vị trí của ống nội khí quản hai nòng có khả năng xảy ra và làm cho Bác sĩ Gây mê không được hài lòng.
- Thời gian sau, một số tác giả Israel và Việt Nam đề nghị tư thế nằm sấp trên gối cho bệnh nhân. Tư thế này, giúp phẫu thuật hai bên không cần phải thay đổi tư thế, theo một số tác giả thời gian mổ có thể được rút ngắn. Tuy nhiên, khi bệnh nhân nằm ở tư thế này, các thao tác kỹ thuật rất khó thực hiện, bệnh nhân có nguy cơ bị hạn chế hô hấp và thay đổi vị trí của ống nội khí quản khi lật sấp bệnh nhân. Gần đây nhất, chúng tôi đã cải tiến về tư thế, cho bệnh nhân tư thế nằm ngửa đầu cao và đây là tư thế tốt nhất để thực hiện phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm. Nó giúp rút ngắn thời gian tiến hành phẫu thuật xuống còn 20 phút cho cả hai bên, phẫu thuật được tiến hành dễ dàng hơn, Bác sĩ Gây mê rất hài lòng vì không phải xoay trở bệnh và không có nguy cơ tụt ống nội khí quản, không ảnh hưởng đến hô hấp của bệnh nhân.
- Vị trí ban đầu để đặt camera quan sát dài khoảng 1 cm để đặt trocar số 10, hiện nay đã có những camera nhỏ hơn chỉ cần đặt trocar số 5 là đủ, vị trí đặt camera phải hơi lệch ra sau và xuống dưới để giúp chúng ta định hướng các cấu trúc trong khoa lồng ngực. Trong trừơng hợp có dày dính màng phổi, các tác giả khuyên nên cẩn thận tách bằng ngón tay trước khi đưa trocar vào.
- Trocar thứ hai, thông thường là trocar số 5 được đặt vào khoảng liên sườn số 3 đường nách trước. Trong một số trường hợp khó, màng phổi dính có thể đặt thêm 1-2 trocar nữa để dễ thao tác. Tác giả Landreneau đã đưa ra một số nguyên tắc:
+ Những trocar phụ nên được đặt dưới hướng nhìn của ống kính soi.
+ Các trocar nên đặt cách tổn thương một khoảng để có khoảng trống cho việc thao tác.
+ Tránh đặt các dụng cụ quá gần nhau, làm cản trở việc thao tác.
+ Tránh hình ảnh đối xứng gương do đặt các dụng cụ và kính soi cùng một góc 1800 có nghĩa là nguồn sáng và dụng cụ tiếp cận cùng một hướng.
+ Khi thao tác các dụng cụ và camera, nên theo thứ tự hơn là làm cùng một lúc. + Các dụng cụ chỉ được thao tác khi phẫu thuật viên nhìn thấy trực tiếp.
c. Hình ảnh của hạch thần kinh giao cảm ngực qua nội soi:
- Khoang màng phổi khi được quan sát qua nội soi, các xương sườn được xác định rõ. Khi đó chỗi hạch thần kinh giao cảm trông giống như một đoạn dây trắng nằm bên dưới màng phổi thành và ngay ở đoạn cổ của các xương sườn. Mỗi hạch thần kinh giao cảm là một đoạn phình ra và cách khoảng dọc theo chuỗi hạch thần kinh giao cảm. Hạch giao cảm ngực một thường phối hợp với hạch cổ dưới tạo nên hạch sao, tuyệt đối không được phá hủy hạch này, vìsẽ gây ra hội chứng Horner cho bệnh nhân. Hạch giao cảm ngực 2,3,4 có hình thoi và nằm trên các xương sườn số 3,4,5.
- Chuỗi hạch thần kinh giao cảm ngực nằm ngay dưới màng phổi thành, xếp thành từng chuỗi. Khi cắt màng phổi thành sẽ bộc lộ hạch thần kinh giao cảm.
8. Lợi ích của phẫu thuật nội soi lồng ngực:
- Phẫu thuật nội soi Lồng ngực là một phát minh vĩ đại của con người, là một bước tiến bộ vượt bậc trong kỹ thuật Y học. Nếu so sánh với phương pháp phẫu thuật mở kinh điển, nó mang lại rất nhiều lợi ích cho cả bệnh nhân và phẫu thuật viên về phương diệnđiều trị bệnh và kinh tế.
- Là phương pháp xâm nhập tối thiểu, làm giảm đáng kể sự khó chịu cho bệnh nhân và biến chứng xẹp phổi hậu phẫu, biến chứng suy hô hấp, làm giảm rõ rệt tình trạng nhiễm trùng phổi và vết mổ, rút ngắn được thời gian nằmbệnh viện.
- Kỹ thuật nội soi Lồng ngực với sự trợ giúp của camera và kỹ thuật vidéo, cho phép quan sát tốt toàn bộ khoang màng phổi và nhất là hệ thần kinh giao cảm ngực, nhờ sự phóng đại từ 4-8 lần, hơn là sự quan sát bằng mắt thường trong phẫu thuật mở.
- Rút ngắn được thời gian mổ và gây mê, vì phẫu thuật viên mất ít thời gian hơn cho việc đóng và mở ngực ( bình thường tối thiểu là 1 giờ ).
- Phẫu thuật này rất lý tưởng cho những bệnh nhân bị rối loạn đông máu nhẹ nhờ đường rạch tối thiểu.
- Viêm gan, bệnh AIDS đang là mối quan tâm hàng đầu hiện nay của ngành Y tế đối với các nhân viên của mình. Phẫu thuật nội soi lồng ngực thật sự là một phẫu thuật không động chạm và làm giảm tối thiểu nguy cơ này.
- Bệnh nhân ít đau sau mổ, do đó ít phải sử dụng thuốc giảm đau, bệnh nhân thở tốt nên ít biến chứng hô hấp hậu phẫu.
- Có tính thẩm mỹ cao, hợp với yêu cầu và quy luật phát triển của thời đại.
